Formulario de inscripción Bucea Hoy

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Informe Médico del Buceador

Cuestionario del participante (confidencial)

Intrucciones

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a “buceo” en este formulario abarcan tanto el buceo Recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntas honestamente.

INSTRUCCIONES Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo. Para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.
Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma. Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

* Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores O a cualquiera de las preguntas de la página 2, lea y acepte la declaración anterior con la fecha y su firma Y lleve el Formulario de Evaluación del Médico (Descargar) a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la aprobación de su médico.

El Informe Médico del Buceado solo debe ser diligenciado si contesto SI en alguna pregunta anterior y cada casilla le indica a que Cuadro dirigirse

Si respondes SI a alguna de las preguntas siguientes se requiere una evaluación médica del médico a través del Formulario de Evaluación Medico

CUADRO A – TENGO/HE TENIDO:

Rows	SI	NO
Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotórax pulmón colapsado
Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física/ ejercicio.
Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.
Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, O han sido diagnosticados con enfisema.
Un diagnostico de COVID-19

CUADRO B – TENGO MÁS DE 45 AÑOS Y

Rows	SI	NO
Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios
Tengo un nivel alto de colesterol.
Tengo presión alta
He tenido un familiar (de 1er o 2do grado de consanguinidar) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años. O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ruidos cardíacos anormales, enfermedades de las arterias coronarias o cardiomiopatía)

CUADRO C – TENGO/HE TENIDO:

Rows	SI	NO
Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.
Enfermedades del oído o cirugía del oído, perdida de audición o alteraciones del equilibrio
Sinusitis recurrente en los últimos 12 años
Cirugía ocular en los últimos 3 meses

CUADRO D – TENGO/HE TENIDO:

Rows	SI	NO
Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años
Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes
Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos
Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/ parcial de la conciencia) en los últimos 5 años
Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos

CUADRO E – TENGO/HE TENIDO:

Rows	SI	NO
Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico/psiquiátrico.
Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.
He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua.
Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

CUADRO F – TENGO/HE TENIDO:

Rows	SI	NO
Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.
Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.
Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses
Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.
Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

CUADRO G – TENGO:

Rows	SI	NO
Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.
Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.
Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses
Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.
Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

Firma del participante

Por favor leer detallamente antes de aceptar
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