הצהרת הסכמה לעיבוד מידע אישי ורגיש
אני מאשר/ת בזאת כי ידוע לי ואני מסכים/ה לכך ש"דרך המשי" תאסוף, תעבד ותשמור את המידע האישי והמידע הרפואי שמסרתי במסגרת טופס זה, לצורך:
מתן טיפול, אבחון ומעקב רפואי;
ניהול תיק מטופל;
תיאום וניהול תורים;
חיוב ותשלום;
מילוי חובות משפטיות ודיווח;
העברת מידע למטפל/ים הרלוונטיים במרפאה.
כמו כן, אני מאשר/ת כי ידוע לי ואני מסכים/ה ש־"דרך המשי" רשאית להעביר מידע זה, במידת הצורך ובהתאם לבקשתי או למטרות טיפול/ביטוח, לגופים הבאים:
חברות ביטוח ומוסדות רפואיים רלוונטיים;
ספקי שירות מטעם המרפאה (כגון מערכת ניהול מרפאה, שירותי אחסון ואבטחת מידע), בכפוף להסכמי עיבוד נתונים ואמצעי הגנה הולמים.
ידוע לי כי מסירת המידע תלויה בהסכמתי, וכי אני רשאי/ת בכל עת לבקש גישה למידע, לתקן מידע שאינו מדויק, ולבקש את מחיקתו — בכפוף לכל דין ולחובות המרפאה לשמור מסמכים רפואיים.