FORMULIR KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

Jalan Sultan Hasanuddin No 4, Pasar Sibuhuan – Padang Lawas22763 Telepon/Fax. (0636) 7021165 Email: pa.sibuhuan2018@gmail.com. Website: www.pa-sibuhuan.go.id
Nomor Responden*
Nama Responden*

First NameLast Name
Jenis Pelayanan*
Tanggal Survey

MonthDayYear
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan

SDSMPSMAS.1S.2LainnyaOther
Pekerjaan*

PNS/TNI/POLRIPegawai SwastaWiraswasta/UsahawanPelajar/MahasiswaLainnyaOther
Suku Bangsa*

JawaMaduraSundaBatakLainnyaOther
Lingkari kode angka sesuai jawaban Saudara !
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaianpersyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
Pilih salah satu

Tidak sesuaiKurang sesuaiSesuaiSangat sesuai
Harapan Anda
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahanprosedur pelayanan di unit ini.
Pilih salah satu

Tidak mudahKurang mudahMudahSangat mudah
Harapan Anda
3. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahanprosedur pelayanan di unit ini.
Pilih salah satu

Tidak cepatKurang cepatCepatSangat cepat
Harapan Anda
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaranbiaya /tarif dalam pelayanan.
Pilih salah satu

Sangat mahalCukup mahalMurahGratis
Harapan Anda
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
Pilih salah satu

Tidak adaKadang-kadang adaSering adaSelalu ada
Harapan Anda
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan.
Pilih salah satu

Tidak kompetenKurang kompetenKompetenSangat kompeten
Harapan Anda
7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait dengan kesopanan dan keramahan
Pilih salah satu

Tidak sopan dan ramahKurang sopan dan ramahSopan dan ramahSangat sopan dan ramah
Harapan Anda
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitassarana dan prasarana
Pilih salah satu

BurukCukupBaikSangat Baik
Harapan Anda
9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
Pilih salah satu

Tidak adaAda tetapi tidak berfungsiBerfungsi kurang maksimalDikelola dengan baik
Harapan Anda
Saran Anda
Should be Empty:

KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

Lingkari kode angka sesuai jawaban Saudara !

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaianpersyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.

2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahanprosedur pelayanan di unit ini.

3. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahanprosedur pelayanan di unit ini.

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaranbiaya /tarif dalam pelayanan.

5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan.

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait dengan kesopanan dan keramahan

8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitassarana dan prasarana

9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan