הריני מצהיר/ה בזאת כי:
בכל מקרה של בעיה בריאותית חדשה עלי ליידע את המנהל המקצועי בדרך המשי מרפאה קהילתית לרפואה משלימה.
ידוע לי כי השפעת הטיפולים היא אישית ושונה מאדם לאדם וכי תיתכן החרפה זמנית של הבעיה.
ידוע לי שטיפולי הרפואה המשלימה אינם באים כתחליף לרפואה הקונבנציונלית, אלא משלימים אותם.
במקרים שבהם קיים צורך בהמשך טיפול רפואי, הם ירוכזו ע"י רופא המשפחה.