Online Diş Muayenesi Bilgi Formu
Diş etlerinizde kanama oluyor mu?
1. Evet
2. Hayır
3. Nadiren
Şiddetli gece ağrısı veya zonklama şeklinde ağrı hissediyor musunuz?
1. Evet
2. Hayır
Varsa diş ağrınızı nasıl tarif edersiniz?
1. Zonklama şeklinde
2. Kaşınma şeklinde
3. Sıcak-soğuk hassasiyeti
4. Yok
Sürekli gıda artığı sıkışan bir dişiniz, dilinizle hissettiğiniz bir kırık-delik var mı?
1. Evet
2. Hayır
Sistemik bir hastalığınız var mı?
1. Evet
2. Hayır
Sistemik hastalığınızı belirtiniz.
1. Kalp
2. Tansiyon
3. Diyabet
Diğer
Dişlerinizin rengi ve şekliyle ilgili sıkıntılarınız var mı?
1. Evet
2. Hayır
Sıcak-soğuk hassasiyeti hissettiğiniz bir dişiniz var mı?
1. Evet
2. Hayır
3. Nadiren
Cep Telefonu numaranız
-
Alan Kodu
Telefon Numarası
Dişlerinizi birleştirip kocaman gülerek bir foto çekin.
Gönder
Should be Empty: