QUESTIONNAIRE DE SANTE 2020-2021

Année

Avant de remplir le questionnaire de santé, vérifiez la validité du dernier certificat médical via ce lien : vous recevrez un mail avec les informations basées sur l'adresse email de l'adhérent concerné et des dernières dates connues du bureau au 01/06/2020.

Si votre certificat médical est expiré, le remplissage du questionnaire de santé est inutile et vous devrez absoluement nous fournir un nouveau certificat médical dès que possible ( au plus tard le 30 septembre 2020 ).

A renseigner par l’adhérent ou son représentant légal uniquement dans le cas d’un renouvellement dans la même activité

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON.

Durant les douze derniers mois :

1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une crise cardiaque ou inexpliquée ? *

OUI NON

2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *

OUI NON

3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *

OUI NON

4. Avez-vous eu une perte de connaissance ? *

OUI NON

5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? *

OUI NON

6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) *

OUI NON

A ce jour :

7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc survenu durant les 12 derniers mois ? *

OUI NON

8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *

OUI NON

9. Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *

OUI NON

Statut Réponses

Comme vous avez répondu OUI à l'une des questions, vous ne pouvez pas nous renvoyer ce formulaire et devez consulter votre médecin pour vous faire établir un nouveau certificat médical.

Les réponses formulées relèvent de votre seule responsabilité.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions : pas de certificat médical à produire Vous attestez à ce jour en remplissant le coupon ci-dessous, que vous n’avez pas de contre-indication à la pratique de votre activité sportive. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical obligatoire à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Adhérent *

Prénom Nom

Email pour recevoir une copie PDF du formulaire envoyé au club (facultatif)

exemple@exemple.com

Activité sportive *

Numéro de licence de I'adherent (si connu)

Je soussigné(e) :

Prénom et nom de l'adhérent ou du représentant légal de l'adhérent *

déclare avoir précédemment fourni un certificat médical daté de moins de 3 ans, à la date de l’inscription pour la saison 2020-2021, et atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé.

Je sais qu'à travers cette attestation, et comme cela est précisé dans l’article D. 231-1-4 dans l’annexe II-22 du Code du sport, j'engage ma propre responsabilité et qu'en aucun cas celle de l’ASMC ne pourra être recherchée.

Date du certificat médical précédent (de non contre-indication à la pratique du tennis) *

Date

Votre certificat a plus de 2 ans et ne vous permettra pas d'être couvert jusqu'à la fin de la 3e année. Merci d'en faire établir un nouveau par votre médecin.

Nom du medecin *

Signature du titulaire ou du representant legal *

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