Modulo di iscrizione Spazio giovani Reset open air
Scheda di iscrizione al servizio SPAZIO GIOVANI RESET "OPEN AIR" per il periodo Giugno-Settembre 2020 e informativa circa le misure organizzative, igienico-sanitarie e i comportamenti individuali volti al contenimento della diffusione del contagio da Covid-19. Il servizio è rivolto esclusivamente a ragazzi dagli 11 aI 17 anni. In caso di ragazzi al di sotto dei 14 anni è richiesto l'accompagnamento da parte di un genitore o di un altro adulto familiare anche non parente. Il servizio è gratuito.
Il sottoscritto
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Nome
Cognome
Genitore del minore
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Nome
Cognome
Data di nascita del minore
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Residente a
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Email del genitore
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example@example.com
Numero di Telefono del genitore
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Prefisso
Numero di Telefono
Premesso che: si condivide l'importanza di offrire per la prima volta dopo mesi di chiusura e sospensione delle attività educative e didattiche in presenza, occasioni di socialità, di educazione e ricreative ai bambini attraverso attività ludico-ricreative; preso atto che in questa fase di emergenza sanitaria da Covid 19, non è possibile azzerare completamente il rischio di contagio; nella prospettiva di ricercare il giusto bilanciamento tra il diritto alla socialità, al gioco e la tutela del diritto alla salute;
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Barrare per presa visione
Ai sensi degli artt 46 e 47 del DPR 445/2000 Dichiara, sotto la propria responsabilità
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che il figlio, o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non è sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non è risultato positivo al COVID-19
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di impegnarsi a trattenere il proprio figlio al domicilio in presenza di febbre (uguale o superiore a 37,5°) o di altri sintomi quali mal di gola, congestione nasale, congiuntivite, perdita dell’olfatto o del gusto e di essere consapevole ed accettare che il proprio figlio possa essere sottoposto a misurazione della temperatura prima dell’accesso al servizio e che, in caso di febbre uguale o superiore i 37,5° o di presenza delle altre sintomatologie sopra citate, non potrà essere ammesso al servizio e rimarrà sotto la sua responsabilità
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di essere consapevole che il proprio figlio/a dovrà rispettare le indicazioni igienico sanitarie all’interno del servizio, ovvero: disinfettare le mani prima dell'accesso al servizio con prodotto messo a disposizione dagli operatori; indossare la mascherina prima dell'accesso e non toglierla per tutta la durata della permanenza all'interno del servizio; lavare spesso le mani con il disinfettante messo a disposizione; evitare ogni forma di contatto fisico con gli altri; non toccarsi occhi, naso e bocca con le mani; non scambiarsi bottiglie o bicchieri con altri; se deve starnutire farlo in un fazzoletto o nella piega del gomito
Dichiara inoltre
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impegnarsi ad adottare, anche nei tempi e nei luoghi della giornata che il proprio figlio non trascorre all'interno del servizio, comportamenti di massima precauzione circa il rischio di contagio
Dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità
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di impegnarsi a comunicare tempestivamente agli operatori del servizio la variazione anche solo di una delle condizioni dichiarate ai punti precedenti
Il genitore richiede l'accesso al servizio e alle attività organizzate nel del mese di
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Luglio 2020
Caricare il documento di identità del genitore fronte e retro, anche in un unico file
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Termini del servizio Il soggetto gestore del servizio dichiara di allestire il servizio con le informazioni rispetto ad ogni dispositivo organizzativo e igienico sanitario adottato per contenere la diffusione del contagio da Covid-19 e di impegnarsi, durante il periodo di funzionamento del servizio, a comunicare eventuali modifiche o integrazioni delle disposizioni. Il soggetto gestore dichiara inoltre che il servizio si avvale di personale adeguatamente formato su tutti gli aspetti riferibili alle vigenti normative in materia di organizzazione di servizi estivi, in particolare sulle procedure igienico sanitarie di contrasto alla diffusione del contagio. Il personale stesso si impegna ad osservare scrupolosamente ogni prescrizione igienico sanitaria e a recarsi al lavoro solo in assenza di ogni sintomatologia riferibile al Covid-19. Il soggetto gestore dichiara di impegnarsi a realizzare le procedure di triage all’ingresso e ad adottare tutte le prescrizioni igienico sanitarie previste dalla normativa vigente, tra cui le disposizioni circa il distanziamento, di non promuovere attività che comportino il contatto tra diversi gruppi omogenei di bambini nei quali è organizzato il servizio e di attenersi rigorosamente e scrupolosamente nel caso di acclarata infezione da Covid-19 da parte di un bambino o adulto frequentante il servizio ad ogni disposizione dell’autorità sanitaria locale.
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Barrare per presa visione
In base al decreto legislativo sulla riservatezza dei dati personali (d.l. 196/2003) e all'art. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679 garantiamo che tutte le informazioni fornite saranno trattate in forma rigorosamente confidenziale ed utilizzate esclusivamente per scopi inerenti il servizio. L'informativa privacy del sito jotform è consultabile al link: https://www.jotform.com/privacy/
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