Formulaire de Débranchement

Formulaire de Débranchement
Date

Year Month Day
Date
Numéro de compteur *
Nom de l'abonné *
Nom / Prénom ou nom de l'Entreprise
Adresse du service électrique *

Numéro civique et rue (et appartement s'il y a lieu)

Appartement
Ville *
Date de Débranchement désirée (le ou vers le) *

Year Month Day
Adresse de correspondance *

Numéro civique et rue (et appartement s'il y a lieu)

Appartement
Courriel *
Numéro de téléphone (jour) *
Motif du débranchement *
Choisissez entre l'une des trois options suivantes *

Option 1: Service à interrompre au compteur pour une entrée électrique de 200 ampères et moins à 120/240 volts seulement (durée maximale 1 mois). Frais: 140$ + taxes. Option 2: Service à interrompre sur la ligne (durée maximale d'un an). Après 1 an, si aucune demande de rebranchement n'a été faite, la Coopérative enlèvera complètement le branchement. Frais: 360$ + taxes. Option 3: Service à interrompre (compteur et branchement enlevés) sans frais. Si un raccordement est demandé, une déclaration de travaux de la part d'un maître-électricien est exigée (à votre charge). L'installation devra être conforme aux normes applicables. Frais minimal: 360$ + taxes.
Je désire que la Coopérative Régionale d'Électricité interrompe le service électrique à l'adresse de service inscrite ci-dessus. La réception de ce formulaire à la Coopérative Régionale d'Électricité fera foi de signature.
Formulaire complété par *

Préfixe Prénom Nom de famille
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