LeadUS Mentoring Program 2015-16

El siguiente formato tiene como fin cuidar la salud de todos los empleados, visitantes y colaboradores de la Agencia de Viajes Travel and Service S.A.S., en esta época de pandemia por la COVID-19. Por tal motivo, es indispensable evaluar su estado de salud, antes de su ingreso a nuestras instalaciones. Esta información es confidencial, de manejo exclusivo y debe ser contestada con mucha sinceridad y responsabilidad, ¡Por que si te cuidas, cuidas a todos!
Fecha en la que planea asistir*

MesDíaAño
Fecha
Hora de ingreso*

:HoraMinutosAM/PM Option
- Nombre Completo*
  
  Primer nombreSegundo nombreApellidos
- Documento de identificación*
- Número de documento de identificación*
- Fecha de nacimiento*
  
  DayMonthYear
- Mobile Number*
  
  IndicativoTeléfono
- E-mail*
  ejemplo@ejemplo.com
- Asiste en calidad de*
  
  EmpleadoColaboradorVisitante
- Temperatura registrada al ingreso
- Le han realizado alguna prueba para Coronavirus (COVID-19) y está pendiente el resultado*
  
  SiNo
- ¿Usted ha tenido diagnóstico de infección respiratoria por COVID -19 en el último mes?*
  
  SiNo
- Convive con alguien que le han realizado alguna prueba para Coronavirus (COVID-19) y está pendiente el resultado.*
  
  SiNo
- ¿Usted ha estado en contacto con alguna persona positiva para COVID-19?*
  
  SiNo
- ¿Usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?*
  
  FiebreFatigaTosDolor de gargantaDificultad para respirarPérdida del sentido del gusto o del olfatoMalestar generalBrotes sin causa específicaNinguno
- ¿Usted ha estado en contacto en los últimos 14 días, con alguna persona que haya tenido algunos de los síntomas anteriormente descritos?*
  
  SiNo
- Si alguna de las respuestas es SI: Debe llamar a su EPS e Informar.
  
  No asista a nuestras instalaciones, reprograme su cita.
- Declaración de Veracidad*
  
  Doy Fe de la veracidad de la información suministrada
- Firma*
- Con su firma autoriza el manejo confidencial de su información (*), la cual es requerida por norma sanitaria para autorizar su ingreso (Circular conjunta 001 del 11 abril 2020 - MinSalud-MinTrabajo-MinVivienda)
- (*) En los términos de las definiciones de la Ley 1581 de 2012, como titular de los datos personales recopilados en este formulario, autorizo expresamente a la Escuela, persona natural o jurídica a quién este encargue, para que recolecte y de cualquier otra manera traten los Datos Personales consignados en el presente formato con la finalidad de prevenir, tratar o controlar la propagación del Covid-19 (coronavirus) y mitigar sus efectos, hasta tanto se normalice la situación que dio origen a la Emergencia Sanitaria Decretada por el Gobierno Nacional. De igual forma, declaro que he sido informado y conozco los derechos que el ordenamiento legal concede al titular de los datos personales, tales como actualizar y rectificar datos, revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato.*
  
  Si, Acepto
- Should be Empty: