HISTORIA DE SALUD DENTAL

NOMBRE DEL PACIENTE: *
Foto de su tarjeta de seguranza (Frente)
Foto de su tarjeta de seguranza (Detras)
Clinica Dental Preferida *

[ ] Alpine, Tx (PCHS) [ ] Presidio,Tx (PCMC)
HISTORIA DE SALUD
HISTORIA CLINICA DENTAL
Razon de la visita: *
Cuando fue por ultima vez a un dentista: *
Nombre de su dentista anteriormente:
Fecha de ultima radiografia:
Marque si le applican a usted:

Mal Aliento Rechina los dientes Sensible al calor Sangran fácilmente las encías Dientes flojos o quebrados Sensible a lo dulce Clic en la mandibula Tratamiento de las encías Sensible cuando come Comida coletando en los dientes Sensible al frio Sensibilidad o lesiones en la boca
HISTORIA CLINICA
Nombre del dentista:
Ultima visita:
Ha alguna vez tomado alguna droga en el grupo collective referido como “fen-phen”? Estos incluyen combinaciones de Ionimin, Adipex, Fastin (nombre de marca de phentermine), Pondimin (fenfluramine) and Redux (dexfenfluramine)?

Si No
Ha sido tratado por osteoporosis o osteopenia con inyecciones de Bisphophonates?

Si No
Ha tenido fracturas de la cadera o espina dorsal?

Si No
Alguna vez a fumado fuma?

Si No
Ha alguna vez sufrido de una enfermeda seria o operación?

Si No
Ha tenido una trasfusión de sangre?

Si No
(Mujer) ¿Esta embarazada?

Si No
¿Lactancia?

Si No
¿Tomando medicamento anticonceptivos?

Si No
Marque si a tienido o tiene una de los segientes:

Anemia Lesiones del Corazon Hepatsis Escarlatina Artritis Tramamentos de esteroides Hernia Prob. Respiratorios Reemplazo de articulacione. Tos Constantemente Presion alta Prob. Con la piel Aarticulaciones artificales Tos con sangre SIDA/VIH Derrame cerebral Asma Diabetes Dolor de mandibula Pies Hinchados Problemas con la espalda Epilepsia Enfermedad Renal Prob. De Tiroides Hemorragias Desmayos Problemas hepáticos Tabaquismo Prob. De sangre Glaucoma Prolapso de la valvula mitral Anginas Cancer Dolor de cabeza Marcapasos Tuberculosis Adiccion a Drogas Soplo Cardiaco Radioterapia Ulcera Quimioterapia Problemas Cardiacos Enfermedad pulmonar Enfermedad Venerea Prob. Circulatorios Hemofilia Fiebre Reumatica Cholesterol alto
Lista de medicamentos que esta tomando:
ALERGIAS:

Aspirinas Anestesicos locales lodine Otro Barbiturates(para dormir) Penicilina Latex Codeina Sulfa [ ] Nada
He respondido todas las preguntas en su totalidad y con precisión, según mi leal saber y entender. Informare a mi odontólogo de cualquier cambio en mi salud y/o medicación. Certifico también que doy consentimento para realizarme radiografias y un examen oral.
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