OPTIONAL RELEASE OF INFORMATION FORM:

Enumere un miembro de la familia o personas a quienes podamos divulgar toda su información médica. Esto es completamente opcional para su conveniencia, pero puede facilitar su asistencia con citas y comprender los resultados de las pruebas, etc.

Enumere a los miembros de la familia u otra persona, si hay alguno a quien podamos informar sobre su condición médica general y su diagnóstico (incluido el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica):

Aseguradora: Favor de presentar su tarjeta de seguros de salud cada vez que requiera servicios médicos. Una copia será destinada a su archivo médico.

Información Requerida por el Gobierno Federal (UDS) Fecha de Nacimiento:

 

Data collection tool, then file.

Implementado Octubre 2004, Revisado Junio 17, 2013 Efectivo 17,2013 Revisado Junio 08,2016, Efectivo Junio 08,2016 Garrison/Administration R&R

Información Requerida por el Gobierno Federal (continuación):

Nombre: Identificación de los pacientes migrantes:

1. proveedores de primera fuente de ingresos en calidad de peón agrícola, en la siembra, en la cosecha o en los cultivos de la tierra de frutas y verduras? Sí No

¿En los últimos dos años (o antes de su jubilación), usted o un miembro de su familia han trabajado como los

Si la respuesta es “Si” en la pregunta, esta lo/la establece como un trabajador agrícola y debe responder a las

Si la respuesta es “No”, prosiga a la pregunta #4.

¿Usted o un miembro de su familia, se trasladó en los últimos dos años a otra zona (estableciendo un hogar temporal) para llevar a cabo labores agrícolas? Sí No Si la respuesta es “Si” califica como un trabajador agrícola migrante.

Identificación de los pacientes migrantes:

Si la respuesta es “Si” en la pregunta, esta lo/la establece como un trabajador agrícola y debe responder a las preguntas 2-4

 Si la respuesta es “No”, prosiga a la pregunta #4.

Si la respuesta es “Si” califica como un trabajador agrícola migrante.

Si la respuesta es “Si” califica como trabajadores agrícolas de temporada.

Si la respuesta es “Si” califica como edad o discapacitados agrícolas.

Página de Consentimiento

 

Autorización para asegurar los pagos y beneficios

(Inicial): Con el fin de permitir la continuidad de mi cuidado, yo, la parte responsable, autorizar Servicios de Salud del Condado de Presidio, Inc. para tener una comunicación bidireccional con otros médicos, especialistas, consultores, hospitales, centros de diagnóstico, farmacias, empresas de equipos médicos duraderos y las agencias de salud en el hogar

Proveedor de Nivel Medico

(Inicial): Yo, le parte responsable, autorizo que es aceptable para ser visto por la enfermera o asistente médico cuando el médico no está disponible o por mi petición.

( Inicial): Yo, la parte responsable, autorizo a los residentes, estudiantes de medicina, estudiantes de nivel medio o bajo la dirección de esta clínica de estar presente durante mi examen y tratamiento.

Consentimiento General

( Inicial): Yo, la parte responsable, autorizo al Servicios de Salud del Condado de Presidio, Inc. personal médico para realizar evaluaciones físicas o examen de laboratorio, conducta o otras pruebas, poner inyecciones, medicamentos y otros tratamientos y hacer que otros servicios de salud para el paciente identificado en esta forma. Consentimientos adicionales pueden ser requerido por el personal médico para el tratamiento adicional. Yo, entiendo las pruebas pueden incluir pruebas de HIV/STD a menos que yo, el paciente, rechaso la prueba.

( Inicial): Yo, la parte responsable, doy permiso para ser visto por los estudiantes de medicina y/o médicos residentes que se encuentran bajo la supervisión de médicos Servicios de Salud del Condado de Presidio

Derechos y Responsabilidades del Paciente

( Inicial): Servicios de Salud del Condado de Presidio, Inc. se esfuerza por ofrecerle el cuidado de la salud de alta calidad de una manera cortés y oportuno. Servicios de Salud del Condado de Presidio, Inc. me ha proporcionado una copia de “DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE”. También me han animado a hablar abiertamente con las personas que cuidan de mí.

Reconocimiento del paciente de la posible falta de cobertura por la compañía aseguradora y la responsabilidad del paciente

(Inicial): Yo, la parte responsables, entiendo que mi compañía de seguros o un tercero pagador no pueden cubrir la visita de mi oficina o procedimientos, pruebas y tratamientos. Acepto que seré responsable de pagar los servicios que reciba que no pueden ser cubiertos por mi compañía de seguros, o el tercero pagador. Autorizo a esta oficina para liberar a la Administración de la Seguridad Social y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o cualquier otra compañía de seguros comercial, cualquier información necesaria para esta afirmación. Me permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar del pago original y la solicitud de beneficios de seguro médico a este proveedor.

Aviso De Prácticas De Privacidad

(Inicial): Yo, le parte responsable, se le ha suministrado la información que explica el AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Este aviso describe cómo la información sobre mi salud puede ser usada y revelada y como yo puede tener acceso a esta información. Esta política se ha dado a mi antes de firmar este consentimiento. Por favor revise esto con cuidado. Si usted no ha recibido el formulario o si tiene alguna pregunta sobre nuestra política de privacidad, por favor no dude en pregunta

Nombre de la persona que da el consentimiento si es diferente al paciente: 

Con el objeto de servir mejor las necesidades de la comunidad, algunos servicios de salud están disponibles desde el centro a través de telemedicina y telesalud. Los servicios médicos de telemedicina y los servicios de telesalud son servicios para el cuidado de la salud que prestan médicos y profesionales de la salud a pacientes que están físicamente en otro lugar a través de telecomunicaciones u otra tecnología informática. Las telecomunicaciones u otra tecnología informática también pueden usarse para hacer registros virtuales, citas electrónicas, evaluaciones iniciales, pruebas de chequeo y para que el personal del centro se comunique con el paciente antes y después de la cita. Los proveedores de salud pueden incluir, pero no se limitan a médicos, enfermeras de práctica avanzada (Advanced Practice Registered Nurses), asistentes de médicos, consejeros profesionales, terapeutas matrimoniales y familiares, trabajadores sociales clínicos y psicólogos.

La información que se puede compartir incluye los historiales médicos del paciente, las imágenes médicas, los archivos médicos de audio o video, el audio y video en dos direcciones entre el profesional de la salud y el paciente, y los datos que generan los dispositivos médicos. Los sistemas utilizados por el centro para transmitir y recibir esta información van a tener protocolos de seguridad de los programas y redes de computación con la intención de proteger la confidencialidad de la identidad e información del paciente.

Por la presente y voluntariamente consiento y autorizo a los proveedores de atención médica del centro a que me den servicios de atención médica a través de telemedicina y/o telesalud.

 

• El estándar de atención que se usa para los servicios de atención médica prestados a través de telemedicina y/o telesalud son los mismo que se usan para una cita en persona.

• Las leyes que protegen la privacidad y confidencialidad de la información sobre la atención médica se aplican a los serv icios de atención médica prestados a través de telemedicina y/ o telesalud.

• No voy a estar físicamente en la misma habitación que mi proveedor de atención médica. Se me notificará y se obtendrá mi consentimiento, en caso de que en la sala esté presente otra persona que no sea mi proveedor de atención médica.

• Existen ciertos peligros y riesgos relacionados con todas las formas de tratamiento, independientemente del medio utilizado, y doy consentimiento sabiendo esto.

• Existen posibles ries gos al usar la tecnología, incluyendo interrupciones del servicio, intercepción y dificultades técnicas. Si se determina que las telecomun icaciones o la tecnología de información no son adecuadas, la visita puede suspenderse.

• Tengo derecho a negarme a par ticipar o decidir dejar de participar en una cita de telemedicina /telesalud en cualquier momento.

• Entiendo que esta visita puede necesitar convertirse en una visita en persona para situaciones y/o casos que requieran un examen físico para determinar un d iagnóstico; y en caso de que sea necesario , para dar el tra tamiento y la atención adecuada .

• El centro y los proveedores de atención médica del centro no tienen ninguna responsabilidad u obligación por la exactitud o integridad de la información médica que se les envía o por cualquier error en su transmisión electrónica.

• Puedo dar mi consentimiento para que se envíe mi historial médico o un informe que contenga la explicación del tratamiento que me dieron a mi médico de atención primaria.

• Este consentimiento informado par a telemedicina y/ o telesalud es válido y permanece vigente mientras sea paciente del centro, hasta que retire mi consentimiento o hasta que el centro cambie sus servicios y me solicite que complete un nuevo formulario de consent imiento.

 

Mi firma en esta forma de consentimiento indica que:

1. Certifico que he leído y entiendo completamente el consentimiento anterior y que los hechos indicados anteriormente son ciertos.

2. Entiendo que, aunque se hará todo lo posible para mantener todos los riesgos al mínimo, los riesgos pueden ser impredecibles en cuanto a su naturaleza y severidad.

3. Entiendo que los proveedores de nivel medio (asistentes médicos y enfermeras de práctica avanzada) pueden participar en mi tratamiento y doy mi consentimiento para ello.

4. Entiendo que se me puede pedir que firme por separado otra forma de consentimiento informado para ciertos tratamientos que así lo requieran.

5. Por la presente, doy voluntariamente mi consentimiento para recibir servicios de atención médica a través de telemedicina y/o telesalud.

 

Para completar por el intérprete/traductor cuando aplique:

AVISO SOBRE LAS QUEJAS

Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas:

Texas Medical Board

Attention: Investigations

333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610

P.O. Box 2018, MC-263

Austin, Texas 78768-2018

Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353

 

Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.