แบบฟอร์มเช็คเบี้ยประกันรถ
ขอข้อมูลเบื้องต้น
บริษัทประกันเดิม
*
ระบุชื่อบริษัท/ โบรกเกอร์
ชื่อ - สกุล ผู้เอาประกัน
*
ที่อยู่
เลขที่ / หมู่บ้าน / อาคาร / ชั้น
ซอย / ถนน
แขวง( ตำบล) / เขต (อำเภอ)
จังหวัด
รหัสไปรษณ์
เบอร์โทร/ มือถือ
*
-
Area Code
Phone Number
ยี่ห้อรถ
*
-
ยี่ห้อ
รุ่น/ รุ่นย่อย เช่น กี่CC กี่ประตู
ปีจดทะเบียน
*
ระบุปี ค.ศ.
แผนประกันที่ต้องการ
*
ประกันประเภท1 ซ่อมห้าง
ประกันประเภท 1 ซ่อมอู่่
ประกันประเภท 2+
ประกันประเภท 3+
ประกันประเภท3
พ.ร.บ.
แนบหน้าตารางกรมธรรม์เดิม
*
Browse Files
เป็นไฟล์ภาพ jpeg / pdf.
Cancel
of
แนบสำเนาทะเบียนรถ
*
Browse Files
หน้าจดทะเบียน
Cancel
of
ช้อมูลอื่นๆที่ต้องการชี้แจง
ระบุรายละเอียดที่ต้องการเพิ่มเติม เช่น ระบุคนขับ / มีอุปกรณ์เสริมพิเศษ
Submit
Should be Empty: