Dr. Espinoza Consulta Electrónica
Cirujano Plástico Certificado Por La Junta
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¿Cuál es tu sexo?
Mujer
Hombre
Transgénero
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Peso (libras) Alturas (pies/pulgadas)
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Aviso de BMI
El índice de masa corporal (BMI) es una medida de la grasa corporal basada en la altura y el peso que se aplica a hombres y mujeres adultos. Si su BMI es superior a 32, el doctor Ronald Espinoza sugiere anestesia local para su procedimiento. Por favor, asegúrese de que su altura y peso sean correctos.
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¿Cómo se enteró acerca de mí?
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Other
Si es una referencia, indique el nombre:
Cirugía Estética y Procedimientos
¿Qué procedimiento le interesa?
*
Abdominoplastia/Tummy Tuck
Botox
Estiramiento Facial
Blefaroplastia/Párpados inferiores
Blefaroplastia/parpados superiores
Levantamiento de cejas
Otoplasty (reducción de oreja)
Eliminacion de grasa bucal/Grasa de la mejilla
Rinoplastia/Cirugia de la nariz
Implantes de Senos
Intercambio de implantes
Lavantamiento de senos
Reduccion de Senos
BBL/Transferencia de grasa glutea
Rellenos
H-D Lipoescultura
JPlasma para promover la contraccion de la piel
Liposuccion o Lipo360
Liposucción de brazos o levantamiento de brazos
Levantamiento de cuello/papada
Levantamiento de hilo
Levantamiento de muslos
Virtue RF Microagujas
Other
¿Cuáles son sus objetivos para la cirugía?
¿Alguna vez ha tenido una cirugía estética?
*
Si
No
si respondiste que si, entonces cuando?
¿Eres transgénero o estás en proceso de transición?
Yes
No
Otras?
¿Eres fumador?
*
Si
No
A veces sí
Salud
¿Has experimentado alguna de estas condiciones de salud en el pasado o en el presente?
*
Desequilibrio hormonal
Cáncer/ Systemic Disease
High Blood Pressure/Alta presión sanguínea
Diabetes
Arthritis/artritis
Auto-Immune Disorders/trastornos autoinmunes
Asthma/asma
Epilepsy / Seizure Disorder/epilepsia
Fever Blisters
HIV/AIDS
Lupus
Depression/Anxiety/Depresión ansiedad
Hepatitis
Headaches / Migraines/ Dolores de cabeza
Otras
Ninguna de las anteriores
Problemas del corazón
¿Tuviste un bebé en los últimos 12 meses?
*
Si
No
Si es así, ¿cuándo?
¿Tuviste el parto natural o por cesárea?
¿Está amamantando actualmente?
Si
No
Sube fotos de los areas deseadas
*
Sube fotos de los areas deseadas
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Al enviar a continuación, doy mi consentimiento al Dr.Espinoza para su evaluación y / o tratamiento. Una vez que haya sido examinado, entiendo que se me informará sobre cualquier procedimiento o tratamiento médico o cosmético recomendado y se me dará la opción de aceptar o rechazar. Entiendo que mi información y mis fotos están protegidas por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) y no serán compartidas. Usted entiende que el costo de la consulta es de $200.00 y puede destinarse a su trámite como crédito. Al firmar a continuación, también acepta que la oficina del Dr. Espinoza pueda comunicarse con usted a través de mensajes de texto o correo electrónico.
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