Immunization Appointment Request

Immunization Appointment Request
COVID-19 vaccines continue to be offered to anyone ages 6 months and older at no cost and no insurance is required. Other immunization services at the Larimer County Department of Health and Environment are available to children and adults who do not have health insurance, who have health insurance that does not cover immunizations, and to those who have Medicaid. If you have private insurance or Medicare, please contact your provider for immunization services.
Las vacunas contra el COVID-19 se siguen ofreciendo a cualquier persona a partir de los seis (6) meses de edad libres de costo y sin necesidad de seguro médico.

Los otros servicios de vacunación que ofrece el Departamento de Salud y Medio Ambiente están disponibles para niños y adultos que no tienen seguro médico, que tienen un seguro médico que no cubre las vacunas y para aquellos que tienen Medicaid. Si usted tiene un seguro médico privado o tiene Medicare, comuníquese con su proveedor de servicios de salud para obtener los servicios de vacunación.
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First and Last Name of Adult, Parent, or Caregiver*

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Email
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Preferred method for us to contact you about your appointment request:

PhoneEmailEither
What type of health insurance do you have, if any?*
I am requesting an appointment for:*

MyselfMy childrenMyself and my children

Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First and Last Name of the Child*

First NameLast Name
Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Do other children in your care need an appointment for immunizations?

YesNo

Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child*

First NameLast Name
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
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First or Last Name of Child*

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Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
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Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child*

First NameLast Name
Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child*

First NameLast Name
Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

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Nombre y apellido del padre o cuidador*

Nombre de pilaApellido
Número de Teléfono

Codigo de AREANúmero de teléfono
¿Desea recibir un mensaje de texto para recordarle su cita?

SiNo
Correo electrónico
example@example.com
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Fecha
Método preferido para que nos comuniquemos con usted sobre su solicitud de cita:

TeléfonoCorreo electrónicoCualquiera de las dos opciones
¿Qué tipo de seguro médico tiene, si lo tiene?*
Solicito una cita para:*

MíMi(s) hijo(s)Mi y mi(s) hijo(s)

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
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SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
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¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo

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Si tiene copias de sus registros de vacunación, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir sus registros de vacunación con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).
Please attach any immunization records you have here. Adjunte aquí cualquier registro de vacunación que tenga.

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Thank you for your interest in immunization services for your family. Please fill out this form out for each child who needs an appointment.

Gracias por su interés en los servicios de vacunación. Si tiene niños, usted deberá completar un formulario para cada niño que necesite vacunas.
Should be Empty:

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Appointment for Child

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Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

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