Immunization Appointment Request

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Immunization Appointment Request
Immunization services at the Larimer County Department of Health and Environment are available to children and adults who are uninsured, underinsured, or have Medicaid. If you have private insurance or Medicare, please contact your provider for immunization services. The International Travel Clinic provides information, immunizations, and medications to maintain health and prevent illness during travel outside of the United States. For more information on fees and available appointments, please click here.
Los servicios de vacunación del Departamento de Salud y Medio Ambiente del condado de Larimer están disponibles para niños y adultos que no tienen seguro, tienen seguro insuficiente o tienen Medicaid. Si tiene seguro privado o Medicare, comuníquese con su proveedor para obtener servicios de vacunación. La Clínica de Viajes Internacionales brinda información, vacunas y medicamentos para mantener la salud y prevenir enfermedades durante viajes fuera de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre tarifas y citas disponibles, haga clic aquí.
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2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Preferred method for us to contact you about your appointment request:
What type of health insurance do you have, if any?
I am requesting an appointment for:

Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First and Last Name of the Child

First NameLast Name
Child's Date of Birth

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
What type of health insurance, if any, does this child have?
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child

First NameLast Name
What type of health insurance, if any, does this child have?
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child

First NameLast Name
Child's Date of Birth

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
What type of health insurance, if any, does this child have?
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child

First NameLast Name
Child's Date of Birth

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
What type of health insurance, if any, does this child have?
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?
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First or Last Name of Child

First NameLast Name
Child's Date of Birth

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
What type of health insurance, if any, does this child have?
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Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

Nombre y apellidó si es un adulto o Nombre y apellidó del padre o guardián:

NombreApellido
Número de Teléfono

Codigo de AREANúmero de teléfono
¿Desea recibir un mensaje de texto para recordarle su cita?
Correo electrónico
example@example.com
Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
Método preferido para que nos comuniquemos con usted sobre su solicitud de cita:
¿Qué tipo de seguro médico tiene, si lo tiene?
Solicito una cita para:

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?
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Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?
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Nombre y Apellido del Niño

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?
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¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

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Si tiene copias de sus registros de vacunación, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir sus registros de vacunación con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).
Please attach any immunization records you have here. Adjunte aquí cualquier registro de vacunación que tenga.

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Thank you for your interest in immunization services for your family. Please fill out this form out for each child who needs an appointment.

Gracias por su interés en los servicios de vacunación. Si tiene niños, usted deberá completar un formulario para cada niño que necesite vacunas.
Should be Empty:

Immunization Appointment Request

Appointment for Child

Appointment for Child

Appointment for Child

Appointment for Child

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Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños