Immunization Appointment Request

Immunization Appointment Request
Immunization services at the Larimer County Department of Health and Environment are available to children and adults who are uninsured, underinsured, or have Medicaid. If you have private insurance or Medicare, please contact your provider for immunization services. The International Travel Clinic provides information, immunizations, and medications to maintain health and prevent illness during travel outside of the United States. For more information on fees and available appointments, please click here.
Los servicios de vacunación del Departamento de Salud y Medio Ambiente del condado de Larimer están disponibles para niños y adultos que no tienen seguro, tienen seguro insuficiente o tienen Medicaid. Si tiene seguro privado o Medicare, comuníquese con su proveedor para obtener servicios de vacunación. La Clínica de Viajes Internacionales brinda información, vacunas y medicamentos para mantener la salud y prevenir enfermedades durante viajes fuera de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre tarifas y citas disponibles, haga clic aquí.
Language/Idioma?*

EnglishEspañol

First and Last Name of Adult, Parent, or Guardian*

First NameLast Name
Phone Number

Area CodePhone Number
Would you like to receive an appointment reminder text?

YesNo
Email
example@example.com
Date of Birth*

MonthDayYear
Date
Preferred method for us to contact you about your appointment request:

PhoneEmailEither
What type of health insurance do you have, if any?*
I am requesting an appointment for:*

MyselfMy childrenMyself and my children

Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First and Last Name of the Child*

First NameLast Name
Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Do other children in your care need an appointment for immunizations?

YesNo

Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child*

First NameLast Name
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Do other children in your care need an appointment for immunizations?

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child*

First NameLast Name
Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Do other children in your care need an appointment for immunizations?

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child*

First NameLast Name
Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo
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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child*

First NameLast Name
Child's Date of Birth*

MonthDayYear
Date
What type of health insurance, if any, does this child have?*
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

YesNo

Nombre y apellidó si es un adulto o Nombre y apellidó del padre o guardián:*

NombreApellido
Número de Teléfono

Codigo de AREANúmero de teléfono
¿Desea recibir un mensaje de texto para recordarle su cita?

SiNo
Correo electrónico
example@example.com
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Fecha
Método preferido para que nos comuniquemos con usted sobre su solicitud de cita:

TeléfonoCorreo electrónicoCualquiera de las dos opciones
¿Qué tipo de seguro médico tiene, si lo tiene?*
Solicito una cita para:*

MíMi(s) hijo(s)Mi y mi(s) hijo(s)

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

SiNo

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño*

Nombre de pilaApellido
Fecha de nacimiento del niño*

MonthDayYear
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño?*
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¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

SiNo

If you have copies of your immunization records, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing your immunization records with us here, you give us permission to add your records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

Si tiene copias de sus registros de vacunación, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir sus registros de vacunación con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).
Please attach any immunization records you have here. Adjunte aquí cualquier registro de vacunación que tenga.

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Thank you for your interest in immunization services for your family. Please fill out this form out for each child who needs an appointment.

Gracias por su interés en los servicios de vacunación. Si tiene niños, usted deberá completar un formulario para cada niño que necesite vacunas.
Should be Empty:

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Appointment for Child

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Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

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