Immunization Appointment Request

Immunization Appointment Request
Immunization services at the Larimer County Department of Health and Environment are available to children and adults who do not have health insurance, who have health insurance that does not cover immunizations, and to those who have Medicaid. If you have private insurance or Medicare, please contact your provider for immunization services.
Los servicios de vacunación en el Departamento de Salud y Medio Ambiente del Condado de Larimer están disponibles para niños y adultos que no tienen seguro médico, que tienen seguro médico que no cubre las vacunas y para aquellos que tienen Medicaid. Si tiene un seguro privado o Medicare, comuníquese con su proveedor para obtener servicios de vacunación.
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English Español

First and Last Name of Adult/Parent or Caregiver *

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Email
example@example.com
Date of Birth *

Month Day Year
Date
Preferred method for us to contact you about your appointment request:

Phone Email Either
What type of health insurance, if any, do you have? *
I am requesting an appointment for: *

Myself My children Myself and my children

Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First and Last Name of the Child *

First Name Last Name
Child's Date of Birth *

Month Day Year
Date
What type of health insurance, if any, does this child have? *
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

Yes No
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Do other children in your care need an appointment for immunizations?

Yes No

Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child *

First Name Last Name
What type of health insurance, if any, does this child have? *
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

Yes No
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child *

First Name Last Name
Child's Date of Birth *

Month Day Year
Date
What type of health insurance, if any, does this child have? *
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

Yes No
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child *

First Name Last Name
Child's Date of Birth *

Month Day Year
Date
What type of health insurance, if any, does this child have? *
Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

Yes No
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Appointment for Child

Please complete the following questions for the child who needs immunizations.
First or Last Name of Child *

First Name Last Name
Child's Date of Birth *

Month Day Year
Date
What type of health insurance, if any, does this child have? *
If you have copies of immunization records for this child, please upload them here. If you are completing this form on your cell phone, you can take a photo of the records with your phone by clicking the button below. By sharing this child's immunization records with us here, you give us permission to add their records to the Colorado Immunization Information System (CIIS).

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Has the child received vaccinations before in the state of Colorado?

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Nombre y apellido del padre o cuidador *

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Número de Teléfono

Codigo de AREA Número de teléfono
¿Le gustaría recibir un mensaje de texto recordatorio de cita?

Si No
Correo electrónico
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Fecha de Nacimiento *

Month Day Year
Fecha
Método preferido para que nos comuniquemos con usted sobre su solicitud de cita:

Teléfono Correo electrónico Cualquiera de las dos opciones
¿Qué tipo de seguro médico tiene, si lo tiene? *
Solicito una cita para: *

Yo mismo Mis hijos Yo y mis hijos

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño *

Nombre de pila Apellido
Fecha de nacimiento del niño *

Month Day Year
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño? *
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

Si No
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

Si No

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño *

Nombre de pila Apellido
Fecha de nacimiento del niño *

Month Day Year
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño? *
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

Si No
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

Si No

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño *

Nombre de pila Apellido
Fecha de nacimiento del niño *

Month Day Year
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño? *
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

Si No
Si tiene copias de los registros de vacunación de este niño, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir los registros de vacunación de este niño con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).

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¿Otros niños bajo su cuidado necesitan una cita para vacunas?

Si No

Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño *

Nombre de pila Apellido
Fecha de nacimiento del niño *

Month Day Year
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño? *
¿El niño ha recibido vacuna antes en el estado de Colorado?

Si No
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Cita para niños

Por favor complete las siguientes preguntas para el niño que necesita vacunas:
Nombre y Apellido del Niño *

Nombre de pila Apellido
Fecha de nacimiento del niño *

Month Day Year
Fecha
¿Qué tipo de seguro médico, si alguno, tiene este niño? *
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Si No

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Si tiene copias de sus registros de vacunación, cárguelas aquí. Si está completando este formulario en su teléfono celular, puede tomar una foto de los registros con su teléfono haciendo clic en el botón a continuación. Al compartir sus registros de vacunación con nosotros aquí, nos da permiso para agregar sus registros al Sistema de Información de Inmunizaciones de Colorado (CIIS).
Please attach any immunization records you have here. Adjunte aquí cualquier registro de vacunación que tenga.

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Thank you for your interest in immunization services for your family! If you have any additional children who need an immunization appointment, please complete this form again.

¡Gracias por su interés en los servicios de vacunas para su familia! Si tiene otros niños que necesitan una cita de vacunación, complete este formulario nuevamente.
Should be Empty:

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Appointment for Child

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Appointment for Child

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Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

Cita para niños

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