2020 PA Pre-K Counts Enrollment Form En Espanol

Third Street Alliance 41 N 3 St, Easton, PA
Formulario de inscripción a Pre-K Counts de PA2020
(Esta información es confidencial para el programa Pre-K Counts de PA)
Fecha en que se completó el formulario::
Date

Month Day Year
Date
Nombre (niño)
Inicial del segundo nombre
Apellido (niño)
Address

Dirección

Condado

Ciudad

Código postal
Distrito de residencia de la escuela
Teléfono particular

Area Code Phone Number
Teléfono laboral
Phone Number

Area Code Phone Number
Dirección de correo electrónico
example@example.com
Fecha de nacimiento del niño

Month Day Year
Date
Edad

2 3 4 5
Sexo

Hombre Mujer
Raza (opcional)

Negro o Afroamericano Asiático Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico No aplicable Indígena americano o nativo de Alaska Blanco
Origen étnico (opcional)

Hispano No Hispano No Aplicable
Idioma principal

Inglés Español
Name

Nombre (tutor legal) Apellido (tutor legal)
Sexo

Hombre Mujer
Relación con el niño

Padre Madre Tutor
(Seleccionar)

Biológico De acogida Adoptivo
Función

Tutor primario Tutor secundario Tutor legal
Tamañode la familia/hogar (obligatorio), marque una casilla:

1 2 3 4 5 6 7 8
Ingresos del hogar (obligatorio), marque una casilla:

Less than $5,000 $5,001-$10,000 $10,001-$15,000 $15,001-$20,000 $20,001-$25,000 $25,001-$30,000 $30,001-$35,000 $35,001-$40,000 $40,001-$45,000 $45,001-$50,000 $50,001-$60,000 $60,001-$70,000 $70,001-$100,000 More than $100,000
Pautas del nivel federal de pobreza de 2020
Ingresos brutos anuales reales verificados del hogar (familia):
$
Enviaré los formularios W-2 de mi hogar al Coordinador de Pre K Counts por
Tanya Falero puede ser contactado en:

tfalero@thirdstreetalliance.org
610 438 9429
*Adjunte copias de los documentos utilizados para verificar los ingresos previos a la inscripción

Los ingresos familiares son equivalentes o menores al 300% del nivel federal de pobreza (factor de riesgo requerido). Considere todas las fuentes de ingresos. Consulte las Pautas del nivel federal de pobreza en relación con el tamaño de la familia (debe ser verificado antes de la inscripción).

Incluya la fecha y la firma del padre/madre o tutor y del miembro del personal para documentar que cualquier familia que sea elegible por ingresos para Head Start (100% del nivel federal de pobreza o menor) haya sido informada acerca de su elegibilidad para Head Start.
Third Street Alliance 41 N 3 St, Easton, PA
Parent Signature
Firma del padre/de la madre

Clear
Fecha

Month Day Year
Date
Otros criterios de factores de riesgo de elegibilidad para niños (Debe marcar todas las opciones que correspondan):
Type a question

Apoyos conductuales: Un niño que fue remitido a Pre-K Counts de PA de parte de un profesional de la salud o de salud mental debidamente acreditado que no es empleado por el programa Pre-K Counts de PA; un niño que está recibiendo tratamiento de salud mental. Se requiere verificación adicional más allá de la entrevista. Servicios de protección infantil: Un niño en acogida, un niño bajo cuidado familiar o que recibe servicios para niños y jóvenes. Nivel de educación del tutor: No tiene diploma de escuela secundaria o GED o de educación superior. Estudiante del idioma inglés: Un niño cuya lengua materna no es el inglés y quien está en proceso de aprender inglés se considera un estudiante del idioma inglés. Plan de educación individualizada (IEP): Un niño que actualmente se encuentre inscrito en el programa de Intervención Temprana de Preescolar con un IEP activo. La verificación sería una copia del IEP u otra fuente de documentación del padre/madre o proveedor de intervención temprana. Padre/madre encarcelado: Un niño el cualuno de sus padres está actualmente en prisión. Sin hogar: Un niño que no tiene una residencia fija, regular y adecuada durante la noche debido a uno de los siguientes: A. Los niños que comparten la vivienda de otras personas debido a la pérdida de vivienda, dificultades económicas, o un motivo similar; que viven en moteles, hoteles, o campamentos debido a la falta de alojamiento alternativo; que viven en refugios de emergencia o de transición; que son abandonados en hospitales; o que están esperando cuidado de acogida; B. Los niños que tienen una residencia primaria durante la noche que es pública o privada que no está diseñada o comúnmente utilizada como un lugar regular para dormir para seres humanos; C. Los niños que viven en automóviles, parques, lugares públicos, edificios abandonados, viviendas deficientes, estaciones de tren o autobuses o entornos similares. Estudiante migrante (no inmigrante)/estacional: Un niño migrante que se mudó desde un distrito escolar a otro para acompañar o para unirse a un padre/madre/tutor trabajador migrante, el cual es un trabajador o pescador migratorio, dentro de los últimos 36 meses, para obtener empleo temporal o estacional en trabajo agrícola o de pesca calificado incluidos negocios relacionados con la agricultura como el procesamiento de carne o verdura, trabajo en viveros como la agricultura de árboles perennes y de navidad. Madreadolescente: Un niño cuya madre fue menor de 18 años cuando el niño nació.
A mi leal saber y entender, la información proporcionada es precisa. Entiendo que se me puede pedir que verifique o corrobore la información suministrada.

Formulario de inscripción a Pre-K Counts de PA2020

Fecha en que se completó el formulario::

Teléfono laboral

Pautas del nivel federal de pobreza de 2020

Ingresos brutos anuales reales verificados del hogar (familia):

Parent Signature

Otros criterios de factores de riesgo de elegibilidad para niños (Debe marcar todas las opciones que correspondan):

A mi leal saber y entender, la información proporcionada es precisa. Entiendo que se me puede pedir que verifique o corrobore la información suministrada.