Oficina:
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Santa Ana
Garden Grove
Date/Fecha
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/
Month
/
Day
Year
Date
Social Sec. Num:
Last Name /Apellido:
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First Name/Primer Nombre:
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MI
Address/Domicilio
DOB/Fecha de Nacimiento:
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-
Month
-
Day
Year
Date
Phone Number, Numer de Telefono
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-
Area Code
Phone Number
Emergency Contact Name/Contacto de Emergencia Nombre:
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Emergency Contact Phone/Contacto de Emergencia Telefono:
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Work History/Historial de Trabajo
Please list your 3 most recent jobs/Por favor anote los 3 empleos mas recientes:
Company Name/Nombre de la Compania:
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Phone Number
-
Area Code
Phone Number
Address or City/Domicilio o Cuidad:
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Position/Posicion:
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Supervisor:
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Reason for leaving/Razon por irse:
*
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:
*
Date Started/Fecha de comienzo
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Date Ended/Fecha Terminada
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Company Name/Nombre de la Compania:
Phone Number
-
Area Code
Phone Number
Address or City/Domicilio o Cuidad:
Position/Posicion:
Supervisor:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:
Date Started/Fecha de comienzo
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Month
-
Day
Year
Date
Date Ended/Fecha Terminada
-
Month
-
Day
Year
Date
Company Name/Nombre de la Compania:
Phone/Telefono:
Address or City/Domicilio o Cuidad:
Supervisor:
Position/Posicion:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Deberes responsable:
Dates Started/Fechas de Comienzo:
/
Month
/
Day
Year
Date
Dates Ended/Fechas Terminada:
/
Month
/
Day
Year
Date
Name/Nombre
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First Name?Primer
Last Name?Apellido
Signature/Firma
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Clear
REQUISITOS GENERALES
Lo siguiente son requisitos que pertenecen al trabajo(s) para cual usted esta aplicando. Estos requisitos fisicos autenticos son FUNCIONES ESENCIALES del trabajo y son ademas se las habilidades, anos de experencia y otras calificaciones
1. Puede levantar y/o llevar "periodicamente" 25 Iibras durante su turno
*
SI
NO
2. Puede moverse a pie alrededor como es requerido
*
SI
NO
3.Puede extender sus manos y brazos y moverlos en todas las dirocciones
*
SI
NO
4.Puede entender instrucciones por escrito y verbales incluyendo informacio sobre Ia seguridad
*
SI
NO
5. Puede leer instrucciones, numeros para emparejar, o letras y identificar colores
*
SI
NO
6. Puede desempenar el misomo movimiento continua una y otra vez obre todo elmovimiento de sus munecas, manos y/o dedos
*
SI
NO
7.Puede usar el equipo de seguridadapropiado (incluyendo: guantes, mantiles, gafas de seguridad, cascos de proteccion) enareas donde taI equipo de segundad esrequerido
*
SI
NO
8. Puede usar mascarias en areas de trabajo donde tal equipo se requiere
*
SI
NO
9. Puede trabajar eficazmento alrededor de las partes mecanicas moviles y los alambres electricos
*
SI
NO
10. Puede mover objetos de arriba abajo, y de un lado a otro
*
SI
NO
11. Puede recojer, oprimir, teclear, o por otra parte trabajar principalmente con sus dedos en Iugar de su mano entera
*
SI
NO
12. Puede aplicar presion a un objeto con sus dedos y palmas
*
SI
NO
13. Puede mantener su equilibrio para prevenir Ia caida al caminar o estar de pie, mientras agachandose o subiendo o bajando los escalones con sus manos en Ia barandilla
*
SI
NO
14. Puede doblar su cuerpo hacia abajo y adelante doblando a Ia cintura (inclinandose)
*
SI
NO
15. Puede doblar sus piernas a la rodilla venir a un descanso en surodilla(s)/arrodillandose
*
SI
NO
16. Puede doblar a Ia cintura rutinuamente
*
SI
NO
17. Si es necesario, puede estar de pie/sentado durante periodos largos del dia
*
SI
NO
18. Puede trabajar eficazmente y desempenar las tareas del trabajo en un ambienteruidoso
*
SI
NO
19. Tiene usted una condicion o ha sostenido usted una herdia que tendria un efecto en su habilidad de desempenar los deberes de esta posicion con o sin las acomodaciones razonables?
*
SI
NO
20. Tiene usted algun problema de su espalda o ha tenido usted alguna herida de su espalda alguna vez?
*
SI
NO
21. Ha tenido usted alguna vez algunproblema serio de Ia muneca, incluyendo dano del movimiento repetitivo o elsindrome del 'tunel carpiano'?
*
SI
NO
22. Ha tenido usted alguna vez unaherida en sus manos, las munecas o losbrazos?
*
SI
NO
23. Ha tenido usted alguna vez una herida en su espalda, el cuello, o los hombros?
*
SI
NO
24. Ha tenido usted alguna vez una herida en sus piernas, los tobillos, o los pies?
*
SI
NO
25. Si usted contestesto "si" a Ia pregunta #22, #23, o #24, fue necesario cirujia?
*
SI
NO
26. Tiene usted CUALQUIER problema de salud, o esta tomando ALGUNA medicacion que podria afectar su habilidad de desempenar las funciones del trabajo?
*
SI
NO
27. Tiene usted ALGUNA alergia que lo restringiria de trabajar en ciertos ambientes o desempenar ciertas funciones del trabajo?
*
SI
NO
SI CONTESTO "SI" A LAS PREGUNTAS 19-27 POR FAVOR EXPLIQUE CON MAS DETALLE:
Nombre
*
Primer
Apellido
Firma
*
Clear
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Resume
Browse Files
Cancel
of
Name
*
First Name
Last Name
DISPONIBILIDAD
*
Estoy disponible para tiempo completo
Estoy disponible para medio tiempo
Estoy disponible para proyectos
Estoy disponible el mismo día
Estoy disponible los fines de semana
Estoy disponible horas extra
FECHA DISPONIBLE PARA COMENZAR
*
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Tiene por lo menos 18 años?
*
Si
No
¿Tiene transporte confiable?
*
Si
No
¿Alguna vez ha sido despedido de un puesto?
*
Si
No
¿Alguna vez has abandonado una posición?
*
Si
No
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL VOLUTARIO
Usted no esta obligado por ley a proporcionar la informacion solicitada abajo
Raza/ Grupo Etnico
Hispano o Latino
Blano (no Hispano o Latino)
Afroamericano (no Hispano o Latino)
Asiatico
Nativo de Hawaii o de otras islas del Pacifico
Indio Americano o Nativo de Alaska
Dos o mas razas
Genero
Masculino
Femenino
¿Sirvió en servicio activo durante una guerra, campaña, o expedición para la cual un emblema de campaña le fue autorizado?
Si
No
¿Recibió Medalla del Servicio de Las Fuerzas Armadas?
Si
No
¿Veterano con Impedimento?
Si
No
Nombre Completo
First Name
Last Name
Firma
Clear
Favor marcar una de las casillas siguientes:
SÍ, TENGO UNA DISCAPACIDAD (o he tenido una discapacidad)
NO, NO TENGO NINGUNA DISCAPACIDA
NO DESEO CONTESTAR
Nombre
First Name
Last Name
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