Spanish Pre-Employment Application

Oficina:*

Date/Fecha*

Date

Social Sec. Num:

Last Name /Apellido:*

First Name/Primer Nombre:*

MI

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DOB/Fecha de Nacimiento:*

Date

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Emergency Contact Name/Contacto de Emergencia Nombre:*

Emergency Contact Phone/Contacto de Emergencia Telefono:*

Company Name/Nombre de la Compania:*

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Area Code Phone Number

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Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:*

Date Started/Fecha de comienzo*

Date

Date Ended/Fecha Terminada*

Date

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Position/Posicion:

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Reason for leaving/Razon por irse:

Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:

Date Started/Fecha de comienzo

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Date Ended/Fecha Terminada

Date

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Phone/Telefono:

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Position/Posicion:

Reason for leaving/Razon por irse:

Duties responsible for/Deberes responsable:

Dates Started/Fechas de Comienzo:

Date

Dates Ended/Fechas Terminada:

Date

Name/Nombre *

First Name?Primer Last Name?Apellido

Signature/Firma*

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1. Puede levantar y/o llevar "periodicamente" 25 Iibras durante su turno *

2. Puede moverse a pie alrededor como es requerido *

3.Puede extender sus manos y brazos y moverlos en todas las dirocciones*

4.Puede entender instrucciones por escrito y verbales incluyendo informacio sobre Ia seguridad *

5. Puede leer instrucciones, numeros para emparejar, o letras y identificar colores *

6. Puede desempenar el misomo movimiento continua una y otra vez obre todo elmovimiento de sus munecas, manos y/o dedos *

7.Puede usar el equipo de seguridadapropiado (incluyendo: guantes, mantiles, gafas de seguridad, cascos de proteccion) enareas donde taI equipo de segundad esrequerido*

8. Puede usar mascarias en areas de trabajo donde tal equipo se requiere *

9. Puede trabajar eficazmento alrededor de las partes mecanicas moviles y los alambres electricos *

10. Puede mover objetos de arriba abajo, y de un lado a otro*

11. Puede recojer, oprimir, teclear, o por otra parte trabajar principalmente con sus dedos en Iugar de su mano entera *

12. Puede aplicar presion a un objeto con sus dedos y palmas*

13. Puede mantener su equilibrio para prevenir Ia caida al caminar o estar de pie, mientras agachandose o subiendo o bajando los escalones con sus manos en Ia barandilla *

14. Puede doblar su cuerpo hacia abajo y adelante doblando a Ia cintura (inclinandose) *

15. Puede doblar sus piernas a la rodilla venir a un descanso en surodilla(s)/arrodillandose*

16. Puede doblar a Ia cintura rutinuamente*

17. Si es necesario, puede estar de pie/sentado durante periodos largos del dia *

18. Puede trabajar eficazmente y desempenar las tareas del trabajo en un ambienteruidoso*

19. Tiene usted una condicion o ha sostenido usted una herdia que tendria un efecto en su habilidad de desempenar los deberes de esta posicion con o sin las acomodaciones razonables? *

20. Tiene usted algun problema de su espalda o ha tenido usted alguna herida de su espalda alguna vez? *

21. Ha tenido usted alguna vez algunproblema serio de Ia muneca, incluyendo dano del movimiento repetitivo o elsindrome del 'tunel carpiano'?*

22. Ha tenido usted alguna vez unaherida en sus manos, las munecas o losbrazos?*

23. Ha tenido usted alguna vez una herida en su espalda, el cuello, o los hombros? *

24. Ha tenido usted alguna vez una herida en sus piernas, los tobillos, o los pies? *

25. Si usted contestesto "si" a Ia pregunta #22, #23, o #24, fue necesario cirujia? *

26. Tiene usted CUALQUIER problema de salud, o esta tomando ALGUNA medicacion que podria afectar su habilidad de desempenar las funciones del trabajo? *

27. Tiene usted ALGUNA alergia que lo restringiria de trabajar en ciertos ambientes o desempenar ciertas funciones del trabajo? *

SI CONTESTO "SI" A LAS PREGUNTAS 19-27 POR FAVOR EXPLIQUE CON MAS DETALLE:

Nombre*

Primer Apellido

Firma*

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Fecha*

Date

Resume

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Name*

First Name Last Name

DISPONIBILIDAD*

Estoy disponible para tiempo completoEstoy disponible para medio tiempoEstoy disponible para proyectosEstoy disponible el mismo díaEstoy disponible los fines de semanaEstoy disponible horas extra

FECHA DISPONIBLE PARA COMENZAR*

Date

¿Tiene por lo menos 18 años?*

SiNo

¿Tiene transporte confiable?*

SiNo

¿Alguna vez ha sido despedido de un puesto?*

SiNo

¿Alguna vez has abandonado una posición?*

SiNo

Raza/ Grupo Etnico

Genero

MasculinoFemenino

¿Sirvió en servicio activo durante una guerra, campaña, o expedición para la cual un emblema de campaña le fue autorizado?

SiNo

¿Recibió Medalla del Servicio de Las Fuerzas Armadas?

SiNo

¿Veterano con Impedimento?

SiNo

Nombre Completo

Primer Apellido (s)

Firma

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Favor marcar una de las casillas siguientes:

SÍ, TENGO UNA DISCAPACIDAD (o he tenido una discapacidad)NO, NO TENGO NINGUNA DISCAPACIDANO DESEO CONTESTAR

Nombre

First Name Last Name

El 17 de junio de 2021, Cal OSHA revisó los Estándares Temporales de Emergencia de Prevención COVID-19. Según estos estándares, los empleadores deben determinar el estado de vacunación contra COVID-19 de sus empleados. Debido a este requisito, debe proporcionar la información solicitada a continuación

Para los propósitos de esta consulta, una persona se considera "completamente vacunada" cuando han pasado al menos dos semanas desde que recibió la dosis final, según lo recomendado por el fabricante, de una vacuna que ha sido autorizada por la FDA para su uso en los Estados Unidos., incluidas las vacunas que han sido aprobadas de conformidad con una Autorización de uso de emergencia.

Tenga en cuenta, debe proporcionar información precisa sobre su estado de vacunación en respuesta a las preguntas a continuación o, alternativamente, puede negarse a proporcionar su estado de vacunación. Si se niega a proporcionar información sobre su estado de vacunación, se nos pedirá que asumamos que no está vacunado a los efectos de las reglas o requisitos en el lugar de trabajo que son diferentes para los empleados vacunados o no vacunados. Por ejemplo, si los requisitos sobre cubiertas faciales permiten que los empleados completamente vacunados no usen cubiertas faciales en ciertos entornos, la información recopilada a continuación se utilizará para determinar si se le pedirá que use una cubierta facial en esos entornos.

A los efectos de esta certificación, se le considera "completamente vacunado" dos semanas después de completar la segunda dosis de una vacuna COVID-19 de dos dosis (por ejemplo, Pfizer o Moderna) o dos semanas después de recibir una dosis única de una vacuna de una dosis. (por ejemplo, Johnson & Johnson / Janssen).

Seleccione la declaración a continuación que describa con precisión suestado de vacunación:*

Estoy completamente vacunado.Recibí mi segunda dosis de la vacuna Pfizer o Moderna o mi dosis única de la vacuna Johnson & Johnson hace menos de dos semanas.Recibí mi primera dosis de Moderna o Pfizer y mi segunda cita está programada.Todavía no me han vacunado, pero ya he programado una cita para recibir mi primera dosis de vacuna.NO me han vacunado.Me niego a responder si me han vacunado.

Signature*

Clear

Covid Vaccine Card

Entiendo que debo proporcionar información precisa en respuesta a la pregunta anterior. Por la presente afirmo que he respondido con precisión y veracidad a la pregunta anterior. También entiendo que, si indico que estoy completamente vacunado, mi empleador puede solicitar documentación de mi estado de vacunación (por ejemplo, una copia de mi tarjeta de vacuna u otro documento oficial similar que confirme el estado de vacunación).

Work History/Historial de Trabajo

REQUISITOS GENERALES

CUESTIONARIO CONFIDENCIAL VOLUTARIO