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Oficina:*
Date/Fecha*

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First Name/Primer Nombre:*
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Area CodePhone Number
Emergency Contact Name/Contacto de Emergencia Nombre:*
Emergency Contact Phone/Contacto de Emergencia Telefono:*
Work History/Historial de Trabajo

Please list your 3 most recent jobs/Por favor anote los 3 empleos mas recientes:
Company Name/Nombre de la Compania:*
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Area CodePhone Number
Address or City/Domicilio o Cuidad:*
Position/Posicion:*
Supervisor:*
Reason for leaving/Razon por irse:*
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:*
Date Started/Fecha de comienzo*

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Date Ended/Fecha Terminada*

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Area CodePhone Number
Address or City/Domicilio o Cuidad:
Position/Posicion:
Supervisor:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:
Date Started/Fecha de comienzo

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Date Ended/Fecha Terminada

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Company Name/Nombre de la Compania:
Phone/Telefono:
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Position/Posicion:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Deberes responsable:
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Dates Ended/Fechas Terminada:

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REQUISITOS GENERALES

Lo siguiente son requisitos que pertenecen al trabajo(s) para cual usted esta aplicando. Estos requisitos fisicos autenticos son FUNCIONES ESENCIALES del trabajo y son ademas se las habilidades, anos de experencia y otras calificaciones
1. Puede levantar y/o llevar "periodicamente" 25 Iibras durante su turno *
2. Puede moverse a pie alrededor como es requerido *
3.Puede extender sus manos y brazos y moverlos en todas las dirocciones*
4.Puede entender instrucciones por escrito y verbales incluyendo informacio sobre Ia seguridad *
5. Puede leer instrucciones, numeros para emparejar, o letras y identificar colores *
6. Puede desempenar el misomo movimiento continua una y otra vez obre todo elmovimiento de sus munecas, manos y/o dedos *
7.Puede usar el equipo de seguridadapropiado (incluyendo: guantes, mantiles, gafas de seguridad, cascos de proteccion) enareas donde taI equipo de segundad esrequerido*
8. Puede usar mascarias en areas de trabajo donde tal equipo se requiere *
9. Puede trabajar eficazmento alrededor de las partes mecanicas moviles y los alambres electricos *
10. Puede mover objetos de arriba abajo, y de un lado a otro*
11. Puede recojer, oprimir, teclear, o por otra parte trabajar principalmente con sus dedos en Iugar de su mano entera *
12. Puede aplicar presion a un objeto con sus dedos y palmas*
13. Puede mantener su equilibrio para prevenir Ia caida al caminar o estar de pie, mientras agachandose o subiendo o bajando los escalones con sus manos en Ia barandilla *
14. Puede doblar su cuerpo hacia abajo y adelante doblando a Ia cintura (inclinandose) *
15. Puede doblar sus piernas a la rodilla venir a un descanso en surodilla(s)/arrodillandose*
16. Puede doblar a Ia cintura rutinuamente*
17. Si es necesario, puede estar de pie/sentado durante periodos largos del dia *
18. Puede trabajar eficazmente y desempenar las tareas del trabajo en un ambienteruidoso*
19. Tiene usted una condicion o ha sostenido usted una herdia que tendria un efecto en su habilidad de desempenar los deberes de esta posicion con o sin las acomodaciones razonables? *
20. Tiene usted algun problema de su espalda o ha tenido usted alguna herida de su espalda alguna vez? *
21. Ha tenido usted alguna vez algunproblema serio de Ia muneca, incluyendo dano del movimiento repetitivo o elsindrome del 'tunel carpiano'?*
22. Ha tenido usted alguna vez unaherida en sus manos, las munecas o losbrazos?*
23. Ha tenido usted alguna vez una herida en su espalda, el cuello, o los hombros? *
24. Ha tenido usted alguna vez una herida en sus piernas, los tobillos, o los pies? *
25. Si usted contestesto "si" a Ia pregunta #22, #23, o #24, fue necesario cirujia? *
26. Tiene usted CUALQUIER problema de salud, o esta tomando ALGUNA medicacion que podria afectar su habilidad de desempenar las funciones del trabajo? *
27. Tiene usted ALGUNA alergia que lo restringiria de trabajar en ciertos ambientes o desempenar ciertas funciones del trabajo? *
SI CONTESTO "SI" A LAS PREGUNTAS 19-27 POR FAVOR EXPLIQUE CON MAS DETALLE:
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