Language
Español
Oficina:
*
Santa Ana
Garden Grove
Los Angeles County
Inland Empire
San Gabriel Valley
Date/Fecha
*
/
Month
/
Day
Year
Date
Social Sec. Num:
Last Name /Apellido:
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First Name/Primer Nombre:
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MI
Address
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
DOB/Fecha de Nacimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Phone Number, Numer de Telefono
*
-
Area Code
Phone Number
Emergency Contact Name/Contacto de Emergencia Nombre:
*
Emergency Contact Phone/Contacto de Emergencia Telefono:
*
Work History/Historial de Trabajo
Please list your 3 most recent jobs/Por favor anote los 3 empleos mas recientes:
Company Name/Nombre de la Compania:
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Phone Number
-
Area Code
Phone Number
Address or City/Domicilio o Cuidad:
*
Position/Posicion:
*
Supervisor:
*
Reason for leaving/Razon por irse:
*
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:
*
Date Started/Fecha de comienzo
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Date Ended/Fecha Terminada
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Company Name/Nombre de la Compania:
Phone Number
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Area Code
Phone Number
Address or City/Domicilio o Cuidad:
Position/Posicion:
Supervisor:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:
Date Started/Fecha de comienzo
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Month
-
Day
Year
Date
Date Ended/Fecha Terminada
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Month
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Day
Year
Date
Company Name/Nombre de la Compania:
Phone/Telefono:
Address or City/Domicilio o Cuidad:
Supervisor:
Position/Posicion:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Deberes responsable:
Dates Started/Fechas de Comienzo:
/
Month
/
Day
Year
Date
Dates Ended/Fechas Terminada:
/
Month
/
Day
Year
Date
Name/Nombre
*
First Name?Primer
Last Name?Apellido
Signature/Firma
*
Limpiar
REQUISITOS GENERALES
Lo siguiente son requisitos que pertenecen al trabajo(s) para cual usted esta aplicando. Estos requisitos fisicos autenticos son FUNCIONES ESENCIALES del trabajo y son ademas se las habilidades, anos de experencia y otras calificaciones
1. Puede levantar y/o llevar "periodicamente" 25 Iibras durante su turno
*
SI
NO
2. Puede moverse a pie alrededor como es requerido
*
SI
NO
3.Puede extender sus manos y brazos y moverlos en todas las dirocciones
*
SI
NO
4.Puede entender instrucciones por escrito y verbales incluyendo informacio sobre Ia seguridad
*
SI
NO
5. Puede leer instrucciones, numeros para emparejar, o letras y identificar colores
*
SI
NO
6. Puede desempenar el misomo movimiento continua una y otra vez obre todo elmovimiento de sus munecas, manos y/o dedos
*
SI
NO
7.Puede usar el equipo de seguridadapropiado (incluyendo: guantes, mantiles, gafas de seguridad, cascos de proteccion) enareas donde taI equipo de segundad esrequerido
*
SI
NO
8. Puede usar mascarias en areas de trabajo donde tal equipo se requiere
*
SI
NO
9. Puede trabajar eficazmento alrededor de las partes mecanicas moviles y los alambres electricos
*
SI
NO
10. Puede mover objetos de arriba abajo, y de un lado a otro
*
SI
NO
11. Puede recojer, oprimir, teclear, o por otra parte trabajar principalmente con sus dedos en Iugar de su mano entera
*
SI
NO
12. Puede aplicar presion a un objeto con sus dedos y palmas
*
SI
NO
13. Puede mantener su equilibrio para prevenir Ia caida al caminar o estar de pie, mientras agachandose o subiendo o bajando los escalones con sus manos en Ia barandilla
*
SI
NO
14. Puede doblar su cuerpo hacia abajo y adelante doblando a Ia cintura (inclinandose)
*
SI
NO
15. Puede doblar sus piernas a la rodilla venir a un descanso en surodilla(s)/arrodillandose
*
SI
NO
16. Puede doblar a Ia cintura rutinuamente
*
SI
NO
17. Si es necesario, puede estar de pie/sentado durante periodos largos del dia
*
SI
NO
18. Puede trabajar eficazmente y desempenar las tareas del trabajo en un ambienteruidoso
*
SI
NO
19. Tiene usted una condicion o ha sostenido usted una herdia que tendria un efecto en su habilidad de desempenar los deberes de esta posicion con o sin las acomodaciones razonables?
*
SI
NO
20. Tiene usted algun problema de su espalda o ha tenido usted alguna herida de su espalda alguna vez?
*
SI
NO
21. Ha tenido usted alguna vez algunproblema serio de Ia muneca, incluyendo dano del movimiento repetitivo o elsindrome del 'tunel carpiano'?
*
SI
NO
22. Ha tenido usted alguna vez unaherida en sus manos, las munecas o losbrazos?
*
SI
NO
23. Ha tenido usted alguna vez una herida en su espalda, el cuello, o los hombros?
*
SI
NO
24. Ha tenido usted alguna vez una herida en sus piernas, los tobillos, o los pies?
*
SI
NO
25. Si usted contestesto "si" a Ia pregunta #22, #23, o #24, fue necesario cirujia?
*
SI
NO
26. Tiene usted CUALQUIER problema de salud, o esta tomando ALGUNA medicacion que podria afectar su habilidad de desempenar las funciones del trabajo?
*
SI
NO
27. Tiene usted ALGUNA alergia que lo restringiria de trabajar en ciertos ambientes o desempenar ciertas funciones del trabajo?
*
SI
NO
SI CONTESTO "SI" A LAS PREGUNTAS 19-27 POR FAVOR EXPLIQUE CON MAS DETALLE:
Nombre
*
Primer
Apellido
Firma
*
Limpiar
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Date
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