Spanish Pre-Employment Application

Oficina: *
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Emergency Contact Name/Contacto de Emergencia Nombre: *
Emergency Contact Phone/Contacto de Emergencia Telefono: *
Work History/Historial de Trabajo

Please list your 3 most recent jobs/Por favor anote los 3 empleos mas recientes:
Company Name/Nombre de la Compania: *
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Address or City/Domicilio o Cuidad: *
Position/Posicion: *
Supervisor: *
Reason for leaving/Razon por irse: *
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo: *
Date Started/Fecha de comienzo *

Month Day Year
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Date Ended/Fecha Terminada *

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Company Name/Nombre de la Compania:
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Address or City/Domicilio o Cuidad:
Position/Posicion:
Supervisor:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Obligaciones del Trabajo:
Date Started/Fecha de comienzo

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Date Ended/Fecha Terminada

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Position/Posicion:
Reason for leaving/Razon por irse:
Duties responsible for/Deberes responsable:
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Dates Ended/Fechas Terminada:

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REQUISITOS GENERALES

Lo siguiente son requisitos que pertenecen al trabajo(s) para cual usted esta aplicando. Estos requisitos fisicos autenticos son FUNCIONES ESENCIALES del trabajo y son ademas se las habilidades, anos de experencia y otras calificaciones
1. Puede levantar y/o llevar "periodicamente" 25 Iibras durante su turno *
2. Puede moverse a pie alrededor como es requerido *
3.Puede extender sus manos y brazos y moverlos en todas las dirocciones *
4.Puede entender instrucciones por escrito y verbales incluyendo informacio sobre Ia seguridad *
5. Puede leer instrucciones, numeros para emparejar, o letras y identificar colores *
6. Puede desempenar el misomo movimiento continua una y otra vez obre todo elmovimiento de sus munecas, manos y/o dedos *
7.Puede usar el equipo de seguridadapropiado (incluyendo: guantes, mantiles, gafas de seguridad, cascos de proteccion) enareas donde taI equipo de segundad esrequerido *
8. Puede usar mascarias en areas de trabajo donde tal equipo se requiere *
9. Puede trabajar eficazmento alrededor de las partes mecanicas moviles y los alambres electricos *
10. Puede mover objetos de arriba abajo, y de un lado a otro *
11. Puede recojer, oprimir, teclear, o por otra parte trabajar principalmente con sus dedos en Iugar de su mano entera *
12. Puede aplicar presion a un objeto con sus dedos y palmas *
13. Puede mantener su equilibrio para prevenir Ia caida al caminar o estar de pie, mientras agachandose o subiendo o bajando los escalones con sus manos en Ia barandilla *
14. Puede doblar su cuerpo hacia abajo y adelante doblando a Ia cintura (inclinandose) *
15. Puede doblar sus piernas a la rodilla venir a un descanso en surodilla(s)/arrodillandose *
16. Puede doblar a Ia cintura rutinuamente *
17. Si es necesario, puede estar de pie/sentado durante periodos largos del dia *
18. Puede trabajar eficazmente y desempenar las tareas del trabajo en un ambienteruidoso *
19. Tiene usted una condicion o ha sostenido usted una herdia que tendria un efecto en su habilidad de desempenar los deberes de esta posicion con o sin las acomodaciones razonables? *
20. Tiene usted algun problema de su espalda o ha tenido usted alguna herida de su espalda alguna vez? *
21. Ha tenido usted alguna vez algunproblema serio de Ia muneca, incluyendo dano del movimiento repetitivo o elsindrome del 'tunel carpiano'? *
22. Ha tenido usted alguna vez unaherida en sus manos, las munecas o losbrazos? *
23. Ha tenido usted alguna vez una herida en su espalda, el cuello, o los hombros? *
24. Ha tenido usted alguna vez una herida en sus piernas, los tobillos, o los pies? *
25. Si usted contestesto "si" a Ia pregunta #22, #23, o #24, fue necesario cirujia? *
26. Tiene usted CUALQUIER problema de salud, o esta tomando ALGUNA medicacion que podria afectar su habilidad de desempenar las funciones del trabajo? *
27. Tiene usted ALGUNA alergia que lo restringiria de trabajar en ciertos ambientes o desempenar ciertas funciones del trabajo? *
SI CONTESTO "SI" A LAS PREGUNTAS 19-27 POR FAVOR EXPLIQUE CON MAS DETALLE:
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DISPONIBILIDAD *

Estoy disponible para tiempo completo Estoy disponible para medio tiempo Estoy disponible para proyectos Estoy disponible el mismo día Estoy disponible los fines de semana Estoy disponible horas extra
FECHA DISPONIBLE PARA COMENZAR *

Month Day Year
Date
¿Tiene por lo menos 18 años? *

Si No
¿Tiene transporte confiable? *

Si No
¿Alguna vez ha sido despedido de un puesto? *

Si No
¿Alguna vez has abandonado una posición? *

Si No
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL VOLUTARIO

Usted no esta obligado por ley a proporcionar la informacion solicitada abajo
Raza/ Grupo Etnico

Hispano o Latino Blano (no Hispano o Latino) Afroamericano (no Hispano o Latino) Asiatico Nativo de Hawaii o de otras islas del Pacifico Indio Americano o Nativo de Alaska Dos o mas razas
Genero

Masculino Femenino
¿Sirvió en servicio activo durante una guerra, campaña, o expedición para la cual un emblema de campaña le fue autorizado?

Si No
¿Recibió Medalla del Servicio de Las Fuerzas Armadas?

Si No
¿Veterano con Impedimento?

Si No
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SÍ, TENGO UNA DISCAPACIDAD (o he tenido una discapacidad) NO, NO TENGO NINGUNA DISCAPACIDA NO DESEO CONTESTAR
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