NOTA KESEPAKATAN KONTRAK BERLANGGANAN VOUCHER WIFI
Nomor : K.TEL. ____ /HK.810/R5W-5F410000/2020
PAKET VOUCHER:
*
Rp 5.000 - 12 jam
Rp 20.000 - 7 hari
Rp 50.000 - 30 hari
FOTO ID
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
(KTP/ SIM/ Pasport/SIUP)
Cancel
of
FOTO SELFIE DENGAN ID:
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
(KTP/ SIM/ Pasport/SIUP)
Cancel
of
NAMA LENGKAP SESUAI ID:
*
NIK ID:
*
(KTP/ SIM/ Pasport/SIUP)
JENIS KELAMIN:
*
Laki-laki
Perempuan
TEMPAT, TANGGAL LAHIR:
*
Format: kota, bulan/tgl/thn
SSID / PENAMAAN WIFI YANG DIINGINKAN:
*
Contoh: WARKOP CERIA
EMAIL VALID:
*
example@example.com
NOMOR HANDPHONE AKTIF:
*
NOMOR HANDPHONE ALTERNATIF:
*
NAMA IBU KANDUNG:
*
ALAMAT LENGKAP PEMASANGAN:
*
(Cantumkan RT, RW, Kelurahan, Kecamatan dan Kode Pos)
GOOGLEMAPS / SHARE KOORDINAT LOKASI PEMASANGAN:
*
Saya setuju untuk terikat dengan ketentuan Kontrak Berlangganan Sambungan Telekomunikasi sebagaimana tertuang di dalam halaman ini, dan saya juga menyatakan bahwa seluruh informasi yang ditulis adalah benar adanya.
*
Tanda tangan Digital.
PENGERTIAN
DAFTAR SEKARANG
Should be Empty: