INSCRIPTION ENTR'ACTE 2022-2023
(Inscription / Préinscription)
Identité de l'élève
*
Prénom
Nom
Email
*
Je suis majeur
J'ai plus de 18 ans
Je suis un représentant légal de l'élève inscrit
Nom et prénom du représentant si l'élève est mineur
Age si l'élève est mineur
Numéro de téléphone
Adresse
Numéro et rue
Ville et code postal
Discipline individuelle souhaitée
alto
basse
batterie
basson
chant
chant jazz/variétés
clarinette
clavecin
contrebasse
flûte traversière
guitare
harpe
hautbois
orgue
percussions trad.
percussions clas.
piano
piano jazz
piccolo
trompette
violon
violoncelle
saxophone
Durée discipline individuelle
30 min par semaine
45 min par semaine
1h par semaine
Discipline collective souhaitée
Atelier chant
chorale
formation musicale
Musique de chambre
Mq de chbre baroque
orchestre
ensemble cordes
Art dramatique Hané
Atelier Hané
Atelier Sanchez-Vallé
Atelier Sanchez / Vallé 1 trimestre
Atelier jazz
Mque de chbre vocale
Salsa
qi-gong
Deuxième discipline individuelle souhaitée
alto
basse
batterie
basson
chant
chant jazz/variétés
clarinette
clavecin
contrebasse
flûte traversière
guitare
harpe
hautbois
orgue
percussions trad.
percussions clas.
piano
piano jazz
piccolo
trompette
violon
violoncelle
saxophone
Deuxième discipline collective souhaitée
chorale
formation musicale
Musique de chambre
Mque chbre baroque
orchestre
ensemble cordes
Art dramatique Hané
Atelier Hané
Atelier Sanchez-Val.
Atelier jazz
Mque de chbre vocale
qi-gong
Date du début des cours si différé :
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Adhésion à l'association sera obligatoire (30 €) après validation mutuelle du dossier et due dès le premier cours individuel effectué
*
Adhésion Simple
Réduction (Joindre les pièces justificatives nécessaires carte d’étudiant, attestation Assedic avec indemnités…)
Je demande une réduction pour mes cours
j'ai déjà bénéficié d'une réduction l'an dernier
Mode de paiement :
Chèque
virement
En ligne (CB)
Espèces
Facilités de paiement
Paiement en 1 fois
Paiement en 2 fois
Paiement en 3 fois
Paiement en plus de 3 fois
Veuillez nous indiquer vos disponibilités et/ou Impossibilités
Autre information que vous souhaitez nous indiquer
Signature
Envoyer
Should be Empty: