Enrollment Application / Solicitud de Inscripción

Early Head Start & Head Start Families Only:
Proof of Income:

Proof of income is required for the last 12 months. / Comprobante de ingresos de los últimos 12 meses. One of the following documents is an acceptable form of proof of income to get an accurate picture of the family’s income: Uno de los siguientes documentos son aceptables formas de ingresos paraobtener una imagen clara de los ingresos de la familia:  W2 form or Tax Return Form 1040  Pay Stubs – most current (4 consecutive) / Talones de cheque- mas reciente (últimos 4)  Written statements from employers including individuals. / Declaraciones por escrito de empleadores incluidas de las personas individuales.  TANF documentation- Dated within the past 60 days /Documentacion de Tanf con fecha de los últimos 60 dias.  Disability (SSI/SSDIstatements) or Veteran’s Administration- Dated within the past 60 days / Beneficiosde Seguro Social o Administracion de veteranos – con fecha de los últimos 60 dias  Unemployment Documentation/ documentde desempleo  Child Support documents(received not ordered) / Manutencion de los hijos (Recivido no ordenado)
Proof of Income / Comprobante de ingresos:

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Proof of Address:

Current proof of address is required / Se requiere comprobante de domicilio. One of the following documents is an acceptable form of proof of Denver residence to provide proof your family lives in our service area. Must be dated within the past 12 months from eligibility determination date: Uno de los siguientes documentos son formas acceptables de prueba dedomicilio en Denver para comprobar que vive en nuestra area de servicio. Tendraque tener fecha de los ultimos 12 meses que se determine la elegibilidad:  Rental Agreement or Lease Agreement / Contrato de renta  Mortgage Statement / Estado hipotecario  A recent dated utility statement: Electricity, Water, Cable, Phone,Credit Card/ Un bill reciente con fecha: Electricidad, Agua, Cable,Telephono, Tarjeta de Credito  Signed letter from landlord or person you live with, include a copy of a recent utility bill and third party verification / Una carta firmada por el dueño de la casa o de la persona con la que vive y incluir un bill reciente con verificación de tercera persona  Government Documents – Foster placement papers, kinship, etc. / Documentos de Gobierno – Documentos decolocación de crianza, Parentesco, etc.  TANF/ SSI Statements / Declaraciones de TANF/SSI
Proof of Address / Comprobante de Domicilio

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Should be Empty:

	Yes	No	Date	Comments
Muscle/Bone Problems Problemas de los Músculos o de los Huesos
Sickle Cell Disease Enfermedad de la hoz
TB (Tuberculosis)
Convulsions/Seizures: without fever or with fever Convulsiones/Ataques: sin fiebre o con fiebre
Hearing problems or family history of hearing problems Problemas para escuchar o historial en la familia
Ear Infections (Note if child has tubes in ears) Infecciones en el oído (mencione si su hijo tiene tubos en el oído)
Kidney Disease/Bladder Infections (UTI) (Pain Urinating) Enfermedad del riñón, infección de la vesícula (dolor al orinar)
Eye Problems (Rubbing eyes, red eyes, or matted eyes) Problemas de los ojos (irritación, resequedad, o lagañas)
Vision Problems (astigmatism, strabismus, nearsighted, farsighted, etc) Problemas de Vision (Astigmatismo, Estrabismo, Miope, Hipermetrope)
Heart Problem Problemas del corazón
Pneumonia Pneumonía
Asthma Asma
Diabetes Diabetes
Hospitalizations Hospitalizaciones
Operations Operaciones
Serious injury Heridas o lesiones de gravedad
High lead levels Nivel alto de plomo
Allergies: Reaction to food, medication, other Alergias: Reacciones a comidas, medicamentos, otras

	Yes/Si	No	Comments
Do you feel your child is under or over weight? ¿Usted cree que su niño/a esté bajo de peso o esté pasado de peso?
Does your child eat fruits & vegetables? ¿Su niño/a come verduras y frutas?
Is your child a picky eater? ¿Es su niño/a delicado para comer?
In the past 6 months, was your child found to be anemic (blood iron)? ¿Se indicó si su niño estaba anémico en los últimos 6 meses?
Is your child involved in active play daily? ¿Su niño participa en juegos activos diariamente?
Does your child have diarrhea frequently? ¿Su niño tiene diarrea frecuentemente?
Does your child have constipation frequently? ¿Su niño sufre de estreñimiento frecuentemente?
Does your child vomit frequently? ¿Su niño vomita frecuentemente?
Does your child drink from a bottle? ¿Su niño toma biberón?
Does your child have dental concerns now? ¿Tiene su niño/a problemas dentales?
Does your child have trouble chewing or swallowing? ¿Tiene su niño problemas al masticar o al pasar la comida?
Do you have concerns about your child’s growth, nutrition or eating? ¿Tiene alguna preocupación con el crecimiento o nutrición de su niño?

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