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Deutsch
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Erhebungsbogen
für eine passende Betreuungskraft
Vorname Nachname
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Adresse
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
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-
Vorwahl
Telefonnummer
Gewicht des Patienten
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Geschlecht des Patienten
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Größe des Patienten
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Mobilität des der zu Betreuenden
Gehstock
Rollator
Rollstuhl
Pflegegrad
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Lagerung mithelfen
*
ja
nein
Inkontinenz
*
Harninkontinenznz
Stuhlinkontinenz
Blasenkatheter
Sprachstörung
*
ja
nein
Hörstörung
*
ja
nein
Nachteinsatz erforderlich
*
ja
nein
Magensonde
*
ja
nein
Sonstiges
Bluthochdruck
ja
nein
Diabetes
*
ja
nein
Herzinzuffizienz
*
ja
nein
Allergien?
ja
nein
Anzahl der Personen im Haushalt
*
Haustiere wieviel, welche Art
*
Sind Tiere mitzuversorgen
ja
nein
Soll die Betreuung gehen?
*
Wie wohnt der, die zu Bereuende
*
Haus
Wohnung
Gartenversorgung
*
ja
nein
Deutschkenntnisse
*
Grundkenntnisse
Kommunikative Kenntnisse
Gute Kenntnisse
Sehr gute Kenntnisse
Steht ein eigenes Zimmer zur Verfügung
*
ja
nein
Steht ein Bad zur Verfügung
*
ja
nein
Darf die Bereuung rauchen
*
ja
nein
Wie haben Sie uns gefunden?
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Internet
Zeitung
Empfehlung
Arzt
sonstiges
Sonstige Besonderheiten
Ich bin kein Roboter
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