Ducati Insurance

1

Taal

NL

FR

2

Hoe bent u op onze website gekomen?* Dit veld is vereist.

Ducati Aarschot

Ducati Antwerpen

Ducati Bruxelles

Ducati Gent

Ducati Herzele

Ducati Luxembourg

Ducati Sambreville

Ducati Zolder

Kockelmann

Moto Store Liège

Motos Hautekiet

DOC Desmo Owners Club Belgium

Ducaticlub.be

Ghent Motor Event

Motoren en Toerisme

Motorrijder Magazine

Motorsalon

Nieuwsbrief

Telefoonnummer Motoromnium 03/201.26.57

Zoekmachine

Andere

4

Datum van eerste ingebruikstelling of datum levering (indien nieuwe motor)* Dit veld is vereist.

5

Waarvoor gebruikt u uw motor?* Dit veld is vereist.

Privégebruik

Privégebruik en woon-werkverkeer

Privégebruik en Beroepsgebruik

6

Wat is de catalogusprijs van uw motor? (in EUR, incl. BTW)

7

Wat is de prijs van de opties op uw motor? (in EUR, incl. BTW)

8

Bent u op dit moment reeds Omnium verzekerd voor dit voertuig?* Dit veld is vereist.

JANEE

9

Bij welke verzekeraar bent u reeds verzekerd?* Dit veld is vereist.

10

Particulier of Vennootschap?

Particulier

Vennootschap

11

Achternaam* Dit veld is vereist.

12

Voornaam* Dit veld is vereist.

13

Naam Vennootschap* Dit veld is vereist.

14

Adres* Dit veld is vereist.

Straatnaam + Huisnummer

Postcode

Woonplaats

15

Straatnaam

16

Woonplaats

17

Postcode

18

Email* Dit veld is vereist.

19

Telefoonnummer

20

Geboortedatum* Dit veld is vereist.

21

Datum waarop u uw motorrijbewijs behaalde* Dit veld is vereist.

22

Aantal jaren verzekerd de laatste 5 jaar voor een motor >500 cc* Dit veld is vereist.

0 jaar verzekerd

1 jaar verzekerd

2 jaar verzekerd

3 jaar of meer verzekerd

23

Bevindt de motor zich 's nachts in een afgesloten garage (22u - 7u)?* Dit veld is vereist.

JANEE

24

Aantal ongevallen in fout met de motorfiets in de laatste 5 jaar* Dit veld is vereist.

0 ongevallen

1 ongeval

2 of meer ongevallen