Motoromnium

1

Taal

NL

FR

2

Hoe bent u op onze website gekomen?* Dit veld is vereist.

BMC

CMB Verdeyen

De Motos Mich

Hot Motorbike

Moto Geel

Moto JL Selection

Motors Thomas G

Performance Bike

Promotor

TC Moto

Triumph Wevelgem

Waterloo Bikes

Motoren en Toerisme

Motorrijder Magazine

Motorsalon

Nieuwsbrief

Telefoonnummer Motoromnium 03/201.26.57

Zoekmachine

Andere

4

Datum van eerste ingebruikstelling of datum levering (indien nieuwe motor)* Dit veld is vereist.

5

Waarvoor gebruikt u uw motor?* Dit veld is vereist.

Privégebruik

Privégebruik en woon-werkverkeer

Privégebruik en Beroepsgebruik

6

Wat is de catalogusprijs van uw motor? (in EUR, incl. BTW)* Dit veld is vereist.

7

Wat is de prijs van de opties op uw motor? (in EUR, incl. BTW)* Dit veld is vereist.

8

Bent u op dit moment reeds Omnium verzekerd voor dit voertuig?* Dit veld is vereist.

JANEE

9

Bij welke verzekeraar bent u reeds verzekerd?* Dit veld is vereist.

10

Particulier of Vennootschap?

Particulier

Vennootschap

11

Achternaam* Dit veld is vereist.

12

Voornaam* Dit veld is vereist.

13

Naam Vennootschap* Dit veld is vereist.

14

Adres* Dit veld is vereist.

Straatnaam + Huisnummer

Postcode

Woonplaats

15

Straatnaam

16

Woonplaats

17

Postcode

18

Email* Dit veld is vereist.

19

Telefoonnummer* Dit veld is vereist.

20

Geboortedatum* Dit veld is vereist.

21

Datum waarop u uw motorrijbewijs behaalde* Dit veld is vereist.

22

Is dit de datum van uw voorlopig of permanent rijbewijs?* Dit veld is vereist.

Voorlopig rijbewijs

Permanent rijbewijs

23

Aantal jaren verzekerd de laatste 5 jaar voor een motor >500 cc* Dit veld is vereist.

0 jaar verzekerd

1 jaar verzekerd

2 jaar verzekerd

3 jaar of meer verzekerd

24

Bevindt de motor zich 's nachts in een afgesloten garage (22u - 7u)?* Dit veld is vereist.

JANEE

25

Aantal ongevallen in fout met de motorfiets in de laatste 5 jaar* Dit veld is vereist.

0 ongevallen

1 ongeval

2 of meer ongevallen