Formulir Pendaftaran Program Diet Online
Selamat melewati langkah pertama untuk perjalanan dietmu!
Untuk siapa Anda mendaftar program diet ini?
*
Diri sendiri
Orang lain
Nama Pendaftar
*
Tanggal lahir
*
-
Day
-
Month
Year
tanggal-bulan-tahun
Nama yang akan mengikuti program
Mohon abaikan apabila Anda mendaftar untuk diri Anda sendiri
Tanggal lahir yang akan mengikuti program
-
Day
-
Month
Year
tanggal-bulan-tahun
Domisili
*
Street Address
Street Address Line 2
Kota
Provinsi
Postal / Zip Code
Nomor HP
*
Email
Berikut ini mana sajakah media komunikasi online yang Anda gunakan?
*
Whatsapp
Line
Facebook
Skype
Google meet
Pilihan rentang waktu untuk konsultasi dengan nutrisionis
*
Sabtu 06:00 - 12:00
Sabtu 13:00 - 18:00
Minggu 06:00 - 12:00
Minggu 13:00 - 18:00
Fleksibel di semua waktu di atas
Other
Berat Badan
*
Kilogram
Tinggi Badan
*
Cm
Apa tujuan yang ingin Anda capai melalui program diet ini?
*
Apakah Anda memiliki problem kesehatan pada saat ini?
Kode referral (bila ada/tidak berlaku untuk One Time Consultation)
Jenis Program
Program 2 Minggu (Rp. 300.000)
Program 1 Bulan (Rp. 500.000)
Program 3 Bulan (Rp. 1.350.000)
Submit
Should be Empty: