• Fecha de nacimiento*
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  • Menor de 18 anos?*
  • Igual que la dirección postal?*
  • Contact Method
  • ¿Se pueden dejar mensajes?
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  • ¿Se pueden dejar mensajes?
  • Estado civil
  • ¿Tiene seguro médico o dental? Por favor presente su tarjeta de seguro al recepcionista médico.

  • Igual que el paciente
  • ¿Cómo supo sobre nosotros?

  • Raza (marque todas las opcionesque correspondan)
  • Origen étnico
  • Idioma preferido

  • ¿Necesita servicios deinterpretación?
  • Orientación sexual
  • ¿Qué sexo le fue asignadoal nacer?
  • Identidad de género

  • ¿Vive en una vivienda pública?
  • ¿Es veterano?
  • Condición de persona sin hogar
  • Trabajador agrícola migrante – Persona que se requiere que esté ausente de un lugar de residencia permanentepara conseguir un empleo remunerado realizando trabajo agrícola.
  • Trabajador agrícola temporal – Persona que está empleada en trabajo agrícola temporal pero NO se mueve de suresidencia permanente para conseguir trabajo; también puede tener otras fuentes de empleo.
  • Por favor marque con un círculo el rango a continuación que indica los ingresos anuales estimados de su hogar según la cantidad de personas que viven en su hogar. Advance Community Health debe presentar esta información al gobierno federal, y esto además nos ayuda a entender mejor las necesidades de las comunidades a las que prestamos servicios. No se proporcionará información que lo/la identifique al gobierno federal. Protegemos su anonimato.

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  • Cantidad de personas enel hogar
  • Por favor indique su información sobre farmacia:

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