Formulário Interno de Notificação

NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS

E QUEIXA TÉCNICA

(PREENCHIMENTO PELO COLOBORADOR QUE NOTIFICA O EVENTO)
O Formulário Interno de Notificações é uma ferramenta informatizada, desenvolvida pelo Núcleo de Segurança do Paciente do HMMR e o Departamento de Compliance do CEPP, com objetivo de notificações de incidentes e eventos adversos (qualquer efeito não desejado e / ou dano não intencional) relacionado à segurança do paciente na instituição .

Para melhorar o monitoramento dos casos e aprimorar o serviço, o formulário agora com um Questionário de Ocorrências de Queixas Técnicas (QT) relacionado ao uso de produtos e materiais sob serviços vigilância.
RESPONSÁVEL PELA NOTIFICAÇÃO (OPCIONAL):
CATEGORIA PROFISSIONAL (OPCIONAL):
Outros
O que será notificado Evento Adverso (EA) ou Queixa Técnica (QT):

Evento Adverso(EA)Queixa Técnica(QT)
NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS
Data da notificação*

diaMêsAno
Data
Data da OCORRÊNCIA do evento*

diaMêsAno
Data
Setor onde ocorreu o evento:*
Número do prontuário:
TIPOS DE EVENTOS*

PACIENTEIDENTIFICAÇÃOCIRURGIANUTRIÇÃOFARMÁCIACOLABORADORESTRUTURACOMUNICAÇÃOOther
PACIENTE:

FLEBITEQUEIMADURAREAÇÃO ALÉRGICAQUEDA DO PACIENTEEXTUBAÇÃO ACIDENTALREAÇÃO TRANSFUSIONALBRONCOASPIRAÇÃOÚLCERA POR PRESSÃOLESÃO DE SPTO NASAL PROVOCADA POR CPAP (neonatologia)PERDA OU DANO DE DISPOSITIVOS( SNE, TOT, AVP. TQT, CVD, ETC)MORTE OU DANO RELACIONADA À FALTA/DEMORA NO ATENDIMENTOOther
IDENTIFICAÇÃO:

FALHA NA IDENTIFICAÇÃOCIRCULAÇÃO DE PESSOAS SEM IDENTIFICAÇÃOOther
CIRURGIA:

CIRURGIA EM PACIENTE ERRADOCIRURGIA EM PARTE ERRADA DO CORPOQUEIMADURA POR BISTURI ELÉTRICOOther
NUTRIÇÃO:

ERRO / ATRASO DE DIETAINFUSÃO DE SOLUÇÃO ENTERAL EM VIA PARENTERALOther
FARMÁCIA:

FALTA DE MEDICAMENTO PADRÃOERRO DE MEDICAÇÃO (ADOSE, DROGA, HORÁRIO, VIA, DILUIÇÃO)Other
COLABORADOR:

QUEDA DO COLABORADORAGRESSÃO AO COLABORADORACIDENTE DO COLABORADOR COM MATERIAL BIOLÓGICOOther
ESTRUTURA:

INCÊNDIOEXPLOSÃOFALTA DE INSUMOSFALHA DE EQUIPAMENTOSPROBLEMA NO SISTEMA MVFALTA DE LUZ COM FALHA NO GERADORDESABASTECIMENTO DE GASES (ar comprimido/oxigênio medicinal)Other
COMUNICAÇÃO:

PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO ENTRE EQUIPESPROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO ENTRE SETORESOther
DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA:*
AÇÕES IMEDIATAS TOMADAS ( REMOÇÃO DOS SINTOMAS):
EXISTE ALGUMA MEDIDA EM VIGOR PARA PREVINIR TAL EVENTO? QUAL?
CONSEQUÊNCIA DO EVENTO SENTINELA OU EVENTO ADVERSO:

CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVELNEAR MISSINCIDENTE SEM DANOINCIDENTE COM DANO (EVENTO ADVERSO)
DESCRIÇÃO SOBRE CADA EVENTO
- Circunstância notificável (incidente notificável): circunstância em que houve potencial significativo para dano, mas o incidente não ocorreu
- Quase erro (quase erro): incidente que não atingiu o paciente.
- Incidente sem dano: o evento atingiu o paciente, mas não causou dano discernível.
- Incidente com dano (Evento adverso): incidente que resulta em dano ao paciente.
QUEIXA TÉCNICA
Nome do produto/material/medicamento*
Nome Técnico e/ou Nome Comercial/Fantasia
Marca do produto
Nome da empresa fabricante
Número do lote
Data de Validade
Data de Validade
Sua reclamação é referente a:*

Defeito de fabricaçãoquebra em usodata de validade vencidaqualidade insatisfatóriaOther
Houve suspensão do consumo do produto?

SimNão
Descrição detalhada da Queixa Técnica:*
Anexar algum arquivo complementar,caso julgue necessário:

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