Aland Family Dentistry - Patient Screening Form (Spanish)

Dr. Troy Aland

Formulario de Evaluación de Pacientes
Nombre del paciente: *

Nombre Apellido
Fecha de Nacimiento *

Month Day Year
Fecha
Fecha de Evaluación Previa *

Month Day Year
Fecha de hoy
¿Para cuándo está programada la cita del paciente? *

Month Day Year
Fecha de programación de la cita

PRE-APPOINTMENT SCREENING: *

	SI	NO
¿Tiene fiebre o ha sentido calor o fiebre recientemente? (14/21 días)
¿Tiene dificultad para respirar u otros problemas de respiración?
¿Tiene tos?
¿Algún otro síntoma parecido a la gripe, como molestias gastrointestinales, dolor de cabeza o fatiga?
¿Ha experimentado recientemente pérdida de sabor u olor?
¿Está en contacto con algún paciente confirmado como positivo para COVID-19? Los pacientes que se encuentran bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Tiene enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?
¿Ha viajado en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19?
¿Tiene más de 60 años?

SÓLO PARA USO DE LA OFICINA, NO LO RELLENE

	Yes	No
¿Tiene fiebre o has sentido calor o fiebre recientemente? (14/21 días)
¿Tiene dificultad para respirar u otros problemas de respiración?
¿Tiene tos?
¿Algún otro síntoma parecido a la gripe, como molestias gastrointestinales, dolor de cabeza o fatiga?
¿Ha experimentado recientemente pérdida de sabor u olor?
¿Está en contacto con algún paciente confirmado como positivo para COVID-19? Los pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Tiene enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?
¿Ha viajado en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19?
¿Tiene más de 60 años?

Las respuestas positivas a cualquiera de estas preguntas probablemente indiquen una discusión más profunda con el dentista antes de proceder a un tratamiento dental efectivo.
Si es menor de 18 años, firma del padre/tutor o firma del paciente: *

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Testigo del equipo de AFD:

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