APD más cerca de tí

1
¿Cuáles cree usted que son los condiciones de salud más comunes en nuestra comunidad?Puede seleccionar hasta 3 premisas
Cáncer
Diabetes
Problemas dentales
Enfermedad cardíaca
Alta presión arterial
VIH/SIDA
Enfermedades Infecciosas (Influenza,
Problemas de salud mental
Enfermedades respiratorias
Enfermedades de transmisión sexual
Other
2
¿Cuáles cree usted que son los “problemas de salud”, más importantes en nuestra comunidad, que pueden ocasionar enfermedades?Puede seleccionar hasta 5 premisas
Estrés del cuidador
Violencia Doméstica
Exposiciones al medio ambiente
Alto costo del cuidado médico
Acceso a tratamientos médicos
Falta de acceso al cuidado prenatal
Falta de oportunidades educacionales
Falta de transporte para necesidades médicas
Falta de información
Falta de opciones saludable
Desastres naturales
Other
3
¿Cuáles cree usted que son los “comportamientos de riesgo” más importantes en nuestra comunidad? Puede seleccionar hasta 5 premisas
Abuso de alcohol
Sobrepeso u obesidad
Abuso de drogas
Falta de sueño adecuado
Falta de ejercicio
Malos hábitos alimenticios
No conseguir “vacuna” para prevenir enfermedades
Racismo
Uso de tabaco/cigarrillo
Abuso de medicamentos
Relaciones sexuales sin protección
Other
4
¿Cómo calificará su salud?
Muy poco saludable
Poco saludable
Algo saludable
Saludable
Muy saludable
5
Se considera que usted esta en:
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obeso
6
Indique su peso y estatura
7
Realiza sus tres comidas bases al día (desayuno, almuerzo y cena)
8
Considera que su alimentación es
Muy poco saludable
Poco saludable
Algo saludable
Saludable
Muy saludable
9
Realiza algún tipo de actividad física en la semana
Si, al menos 30 minutos a la semana
Si, al menos 90 minutos a la semana
Si, al menos 150 minutos a la semana
No, no realizo ningún tipo de actividad física
10
Ha sido diagnosticado con Diabetes
Si, diabetes tipo 1
Si, diabetes tipo 2
Si, diabetes gestional
No
11
Actualmente, tiene un tratamiento para su condición de diabetes
SI, tratamiento con medicamentos orales
Si, tratamiento con insulina
Si, tratamiento combinado (insulina y medicamentos orales)
Fui diagnosticado con diabetes, pero no tengo tratamiento
12
Padece de alguna enfermedad o condición de saludFavor de especificar
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
¿Proporciona cuidado o asistencia regular, (sin paga) a un amigo o familiar que viva con alguna enfermedad crónica?
No
Si, para una persona menor de 18 años
Si, para una persona entre 18 y 65 años
Si, para una persona mayor de los 65 años
14
Sexo
15
Edad
Solo números
16
Dirección
Street Address
Street Address Line 2
City
State
Zip Code
Please Select
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
17
¿En qué tipo de industria trabaja?
No tengo empleo
Construcción
Educación
Gobierno
Cuidado de la Salud
Militar
Agricultura
Manufactura (Ej. Fábricas)
Other
18
EducaciónSeleccione el grado académico más reciente
Escuela Primaria
Diploma de Escuela superior
Grado Asociado
Bachillerato
Maestría
Doctorado
Other
19
Ingresos Familiar Anual
Menos de $20,000
$20,000 a $34,000
$35,000 a $49,999
$50,000 a $74,999
Más de $75,000
20
¿Cómo paga su cuidado médico?
En efectivo (no posee plan médico)
Seguro Médico Privado
Seguro Médico del Gobierno
Other
21
Si alguno, cuál plan médico posee Indicar nombre de su plan, de no tener plan indique el porque (ejemplo: no cualifico para el plan de gobierno o no cuento con los ingresos suficientes para un plan privado).
22
¿Dónde vive actualmente?
Casa o apartamento propio
Casa o apartamento alquilado
En casa o apartamento de un familiar o amigo
Actualmente no tengo vivienda
23
¿Cuál es su medio de transporte?
Transporte Propio
Transporte Público
Transporte Colectivo (familiares o amigos lo transportan)
Uber/Taxi
Other
24
Componente familiar en el hogarEn el espacio provisto, indicar el número de personas en el componente familiar (que vivan en la misma casa) en ese rango de edades. Colocar 0 si no tienen ningún familiar en ese rango. Usted debe considerarse al momento de completar la premisa.
25
¿Ha participado de los servicios enfocados en salud de alguna entidad/organización sin fines de lucro?
SiNO
26
¿Has escuchado sobre la Asociación Puertorriqueña de Diabetes?
SINO
27
La Asociación Puertorriqueña de Diabetes es una organización sin fines de lucro, cuya misión es promover la prevención, el diagnóstico y el control de la diabetes empoderando a los pacientes, familiares, profesionales de la salud y comunidad en general a través de la educación. Por más de 30 años ha sido la organización líder dedicada a concienciar, a través de diversos esfuerzos educativos, servicios de salud directos y eventos en la comunidad, sobre el manejo adecuado de la condición.
28
¿De qué servicios y/o actividades le gustaría participar de parte de la Asociación Puertorriqueña de Diabetes?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
Should be Empty: