Gracias por su interés en ser paciente de la Free Clinic of Culpeper.

Nuestro proceso de solicitud en línea consta de cuatro partes. Cada una de las cuatro partes de la solicitud debe presentarse para que su solicitud sea procesada y su cita de evaluación se reserve.

	FORMA DE ELEGIBILIDAD
	REQUISITOS Y ACUERDO DE ELEGIBILIDAD
	HISTORIAL MEDICO
	ACUERDOS DE CONSENTIMIENTO

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DETALLES GENERALES DE CONTACTO

DETALLES GENERALES DE CONTACTO
Indique cómo podemos contactarlo.

DATOS DE CONTACTO DE EMERGENCIA
Indíquenos un contacto de emergencia. (es decir, alguien a quien desea que la clínica notifique en caso de una emergencia.)

DETALLES DEMOGRÁFICOS
Proporcione su información demográfica para que podamos comprender mejor ciertas características de fondo de nuestros pacientes.

DETALLES DE EMPLEO
Proporcione su información de empleo para que nos permita comprender mejor ciertos antecedentes laborales de nuestros pacientes.

DETALLES DEL HOGAR
Proporcione su información de empleo para que nos permita comprender mejor ciertos antecedentes laborales de nuestros pacientes.

1. Yo, al firmar a continuación, afirmo y acepto que;

• Toda la información en este formulario es cierta y precisa.

• Todos los documentos que Yo he proporcionado son legítimos y precisos.

• Yo estoy de acuerdo en cumplir con los términos para la elegibilidad de la Clinica (Free Clinic of Culpeper).

• Yo no cuento con ningún tipo de seguro médico, incluyendo Medicare y Medicaid, o algún tipo de seguro que cubra medicamentos.

• En caso de que reciba medicamentos por medio del el programa de RxPartnership . Yo doy mi permiso para que RxP y las compañías farmacéuticas asociadas puedan obtener mi información médica para propósito de auditorías para la elegibilidad.

• Yo estoy de acuerdo en notificar a la Clinica “Free Clinic of Culpeper” inmediatamente para cualquier cambio de ingresos, cobertura médica o de algún cambio en el tamaño del hogar.