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  • Gracias por su interés en ser paciente de la Free Clinic of Culpeper.

    Nuestro proceso de solicitud en línea consta de cuatro partes. Cada una de las cuatro partes de la solicitud debe presentarse para que su solicitud sea procesada y su cita de evaluación se reserve.

    FORMA DE ELEGIBILIDAD
    REQUISITOS Y ACUERDO DE ELEGIBILIDAD
    HISTORIAL MEDICO
    ACUERDOS DE CONSENTIMIENTO

    Haga clic en SIGUIENTE para comenzar.

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  • FORMA DE ELEGIBILIDAD

  • DETALLES GENERALES DE CONTACTO

  • Por favor díganos qué tipo de paciente es usted;*
  • ¿Cómo se enteró de la Clínica Gratuita de Culpeper?*

  • ¿Fue visto por última vez hace más de un año?*
  • Fecha de Nacimiento*
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  • DETALLES GENERALES DE CONTACTO
    Indique cómo podemos contactarlo.

  • Marque su opcion*
  • ¿Podemos dejar un mensaje en su teléfono de casa?*
  • ¿Podemos dejar un mensaje en su celular?*

  • DATOS DE CONTACTO DE EMERGENCIA
     Indíquenos un contacto de emergencia. (es decir, alguien a quien desea que la clínica notifique en caso de una emergencia.)

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  • DETALLES DEMOGRÁFICOS
    Proporcione su información demográfica para que podamos comprender mejor ciertas características de fondo de nuestros pacientes.

  • DETALLES DE EMPLEO
    Proporcione su información de empleo para que nos permita comprender mejor ciertos antecedentes laborales de nuestros pacientes.

  • ¿Eres veterano de los Estados Unidos?*
  • ¿Eres elegible para los beneficios?*
  • ¿Has solicitado beneficios?*
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  • DETALLES DEL HOGAR
    Proporcione su información de empleo para que nos permita comprender mejor ciertos antecedentes laborales de nuestros pacientes.

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  • ¿Recibes cualquiera de ellos?*
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  • ¿Su esposo (a) recibe cualquiera de los dos?*
    1. Yo, al firmar a continuación, afirmo y acepto que;

    • Toda la información en este formulario es cierta y precisa.

    • Todos los documentos que Yo he proporcionado son legítimos y precisos.

    • Yo estoy de acuerdo en cumplir con los términos para la elegibilidad de la Clinica (Free Clinic of Culpeper).

    • Yo no cuento con ningún tipo de seguro médico, incluyendo Medicare y Medicaid, o algún tipo de seguro que cubra medicamentos.

    • En caso de que reciba medicamentos por medio del el programa de RxPartnership . Yo doy mi permiso para que RxP y las compañías farmacéuticas asociadas puedan obtener mi información médica para propósito de auditorías para la elegibilidad.

    • Yo estoy de acuerdo en notificar a la Clinica “Free Clinic of Culpeper” inmediatamente para cualquier cambio de ingresos, cobertura médica o de algún cambio en el tamaño del hogar.

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