DECLARACIÓN DE SALUD
Responde las siguientes preguntas en base al estado de tu salud y tus familiares. (En caso de respuestas AFIRMATIVAS, dispondrá de un espacio al final del formulario para ofrecer detalles)
Cáncer
*
NO
SI
Cirugía Cardíaca y Angioplastia
*
NO
SI
Enfermedades Neurológicas y Neuroquirúrgicas
*
NO
SI
Transplante de órganos
*
NO
SI
Politraumatismo
*
NO
SI
Insuficiencia, Cirugía Cardíaca y Angioplastia
*
NO
SI
Lupus
*
NO
SI
Esclerosis Múltiple
*
NO
SI
ACV
*
NO
SI
Insuficiencia Renal Crónica
*
NO
SI
Infarto al Miocardio
*
NO
SI
Angina de pecho o Cardiopatía Insquémica
*
NO
SI
Quemaduras de alto grado
*
NO
SI
Proceso Séptico Mayor
*
NO
SI
Cirrosis Hepática
*
NO
SI
Cirugía Bariátrica dentro de los dos últimos años
*
NO
SI
Obesidad o Diábetes
*
NO
SI
EBPOC o Insuficiencia Cardíaca
*
NO
SI
¿Fuma?
*
NO
SI
¿Estás embarazada?
*
NO
SI
¿Tienes colocado algún material de síntesis, prótesis, stent y/o marcapasos?
*
NO
SI
¿Tienes alguna patología, malformación o enfermedad congénita o adquirida?
*
NO
SI
¿Usted o algún dependiente tiene prescrito actualmente algún medicamento?
*
NO
SI
¿Usted o algún dependiente se ha realizado alguna operación quirúrgica?
*
NO
SI
EN CASO DE ALGUNA RESPUESTA AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE LA PATOLOGIA Y MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR CORRESPONDIENTE
Estatura y Peso del Grupo Familiar
Nombre del TITULAR
*
Apellido del TITULAR
*
Fecha de Nacimiento:
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Teléfono
Email
Dirección
Formulario completado en fecha:
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Aseguradora
Mercantil Seguros
Seguros Caracas
Oceánica de Seguros
Seguros Pirámide
Seguro Internacional GBG/VUMI/BestDoctors
Other
Nombre de su Asesor
Enviar
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