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Audit: ERGOsecur
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54
questions
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1
Date de la visite
*
Ce champ est obligatoire.
-
Date
Jour
Mois
Année
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2
Nom et prénom
*
Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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3
Type d'habitat
*
Ce champ est obligatoire.
Appartement
Maison
Maison à étage
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4
Nom de la pharmacie
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5
Personne à contacter
Responsable à contacter en pharmacie
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6
Téléphone de la pharmacie
Indicatif régional
Numéro de téléphone
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7
1. AUDIT PRÉLIMINAIRE
*
Ce champ est obligatoire.
Sélectionnez la réponse adéquate
De façon autonome
Avec difficulté
Avec une aide externe
Je me lève et je me couche
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Row 0, Colonnes 2
Je vais aux toilettes
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Row 1, Colonnes 2
Je me lave
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Row 2, Colonnes 2
Je m'habille
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
Row 3, Colonnes 2
Je mange
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
Row 4, Colonnes 2
Je me déplace chez moi
Row 5, Colonnes 0
Row 5, Colonnes 1
Row 5, Colonnes 2
Je me déplace à l'extérieur
Row 6, Colonnes 0
Row 6, Colonnes 1
Row 6, Colonnes 2
Je me lève et je me couche
Je vais aux toilettes
Je me lave
Je m'habille
Je mange
Je me déplace chez moi
Je me déplace à l'extérieur
De façon autonome
Row 0, Colonnes 0
Avec difficulté
Row 0, Colonnes 1
Avec une aide externe
Row 0, Colonnes 2
De façon autonome
Row 1, Colonnes 0
Avec difficulté
Row 1, Colonnes 1
Avec une aide externe
Row 1, Colonnes 2
De façon autonome
Row 2, Colonnes 0
Avec difficulté
Row 2, Colonnes 1
Avec une aide externe
Row 2, Colonnes 2
De façon autonome
Row 3, Colonnes 0
Avec difficulté
Row 3, Colonnes 1
Avec une aide externe
Row 3, Colonnes 2
De façon autonome
Row 4, Colonnes 0
Avec difficulté
Row 4, Colonnes 1
Avec une aide externe
Row 4, Colonnes 2
De façon autonome
Row 5, Colonnes 0
Avec difficulté
Row 5, Colonnes 1
Avec une aide externe
Row 5, Colonnes 2
De façon autonome
Row 6, Colonnes 0
Avec difficulté
Row 6, Colonnes 1
Avec une aide externe
Row 6, Colonnes 2
1
of 7
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8
Je suis tombé(e) cette année
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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9
Besoin de produits Incontinence
*
Ce champ est obligatoire.
Sélectionnez OUI ou NON pour chaque proposition.
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
À la pharmacie
Au supermarché
Livraison à domicile
À la pharmacie
Au supermarché
Livraison à domicile
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
1
of 3
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10
Portage de médicaments
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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11
Quel est votre médecin référent ?
*
Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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12
Avez-vous un(e) infirmier(e) ?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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13
Si oui, qui est-elle/il ?
Prénom
Nom de famille
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14
Personne à contacter en cas d'urgence
*
Ce champ est obligatoire.
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15
Matériel et équipements existants
*
Ce champ est obligatoire.
Sélectionnez OUI ou NON pour chaque proposition.
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Lit médicalisé
Chaise garde-robe
Déambulateur
Chaise ou tabouret de douche
Fauteuil de repose/coquille
Fauteuil roulant
Réhausse WC
Lit médicalisé
Chaise garde-robe
Déambulateur
Chaise ou tabouret de douche
Fauteuil de repose/coquille
Fauteuil roulant
Réhausse WC
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
1
of 7
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16
Prestations
*
Ce champ est obligatoire.
Sélectionnez OUI ou NON pour chaque proposition.
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oxygénothérapie
Perfusion
Nutrition
Oxygénothérapie
Perfusion
Nutrition
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
1
of 3
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17
Si oui, avec quel prestataire ?
Si plusieurs prestataires les séparer parler une virgule.
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18
AIDE À DOMICILE
*
Ce champ est obligatoire.
Pour votre confort et votre bien-être, vous souhaiteriez être mis en relation avec une structure d'aide à domicile pour les services ci-dessous:
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Une aide à la toilette ?
Une aide aux repas ?
Une aide au coucher et au lever ?
Une aide ménagère ?
Une aide au bricolage et jardinage ?
Un transport accompagné ?
Une aide à la toilette ?
Une aide aux repas ?
Une aide au coucher et au lever ?
Une aide ménagère ?
Une aide au bricolage et jardinage ?
Un transport accompagné ?
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
1
of 6
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19
Si déja en place, avec quel prestataire ?
Si une prestation à domicile est déjà en place, notez le nom du ou des prestataires
Veuillez sélectionner
Mise en relation avec une structure d'aide à domicile
Non souhaité
Mise en relation avec une structure d'aide à domicile
Veuillez sélectionner
Mise en relation avec une structure d'aide à domicile
Non souhaité
Notre solution envisageable :
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20
TÉLÉASSISTANCE
La sécurité à domicile au quotidien. Une solution de téléassistance pour rester chez soi mais en comptant sur un lien social 24H/24 7J/J et un centre d'écoute pour une mise en relation rapide avec médecin, urgence, pompier ou un proche.
Si déjà en place , avec quel prestataire ?
Veuillez sélectionner
Mise en relation avec une structure proposant la téléassistance
Non souhaité
Mise en relation avec une structure proposant la téléassistance
Veuillez sélectionner
Mise en relation avec une structure proposant la téléassistance
Non souhaité
Notre solution envisageable :
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21
PRISE EN CHARGE MÉDICO-TECHNIQUE
Est-ce que vous disposez d'une prescription concernant les domaines suivants:
OUI
Depuis combien de temps ? (en mois)
Aérosolthérapie
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Apnée du sommeil
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Perfusion
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Nutrition entérale
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
Nutrition parentérale
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
Insulinothérapie
Row 5, Colonnes 0
Row 5, Colonnes 1
Ventilation
Row 6, Colonnes 0
Row 6, Colonnes 1
Oxygénothérapie
Row 7, Colonnes 0
Row 7, Colonnes 1
Aérosolthérapie
Apnée du sommeil
Perfusion
Nutrition entérale
Nutrition parentérale
Insulinothérapie
Ventilation
Oxygénothérapie
OUI
Row 0, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 0, Colonnes 1
OUI
Row 1, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 1, Colonnes 1
OUI
Row 2, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 2, Colonnes 1
OUI
Row 3, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 3, Colonnes 1
OUI
Row 4, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 4, Colonnes 1
OUI
Row 5, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 5, Colonnes 1
OUI
Row 6, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 6, Colonnes 1
OUI
Row 7, Colonnes 0
Depuis combien de temps ? (en mois)
Row 7, Colonnes 1
1
of 8
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22
Si oui, avec quel prestataire ?
Séparer par une virgule si plusieurs prestataires
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23
Avez-vous des difficultés à rejoindre la chambre à coucher ?
OUI
NON
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Soumission
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24
Quelles en sont les causes ?
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Suivant
Soumission
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25
Autre? Précisez votre réponse
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Soumission
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26
Nos solutions envisageables
Précédent
Suivant
Soumission
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27
Difficultés à sortir du lit ou besoin d'aide ?
OUI
NON
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Soumission
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28
Nos solutions envisageables
Précédent
Suivant
Soumission
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29
Envie de plus de confort pour lire ou prendre le repas au lit ?
OUI
NON
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Soumission
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30
Nos solutions envisageables
Précédent
Suivant
Soumission
Press
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31
Avez-vous des difficultés pour accéder, entrer ou sortir de la baignoire ?
OUI
NON
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Soumission
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32
Nos solutions pour plus de sécurité
Précédent
Suivant
Soumission
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33
Avez-vous des difficultés pour prendre une douche ?
OUI
NON
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Soumission
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34
Nos solutions pour plus de sécurité
Précédent
Suivant
Soumission
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35
Avez-vous des difficultés pour aller ou vous relever des toilettes ?
OUI
NON
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Soumission
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36
Nos solutions pour plus de sécurité
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Soumission
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37
Avez-vous ou souhaitez-vous des produits d'incontinence ?
OUI
NON
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Soumission
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38
Marque(s) utilisée(s)
Si plusieurs, séparer par une virgule
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39
Avez-vous des difficultés pour prendre ou préparer les repas ?
OUI
NON
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40
Nos solutions envisageables: une gamme de produits disponible pour faciliter la préparation ou la prise des repas.
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41
Avez-vous des difficultés à vous lever ?
OUI
NON
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42
Nos solutions envisageables
Précédent
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Soumission
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43
Avez-vous des difficultés pour vous déplacer ?
OUI
NON
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44
Quelles en sont les causes ?
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45
Nos solutions envisageables
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46
COMMENTAIRES
Veuillez sélectionner
Par le patient
Par les proches
Par le patient
Veuillez sélectionner
Par le patient
Par les proches
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47
Image Field
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48
Largeur et Hauteur de la porte principale (en cm)
Largeur
Hauteur
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49
Détails largeur des portes
Prévoir environ 77 cm de large pour le passage d'un fauteuil roulant.
63
73
83
93
Largeur porte accès principale
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Row 0, Colonnes 2
Row 0, Colonnes 3
Largeur portes intérieures
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Row 1, Colonnes 2
Row 1, Colonnes 3
Largeur porte accès principale
Largeur portes intérieures
63
Row 0, Colonnes 0
73
Row 0, Colonnes 1
83
Row 0, Colonnes 2
93
Row 0, Colonnes 3
63
Row 1, Colonnes 0
73
Row 1, Colonnes 1
83
Row 1, Colonnes 2
93
Row 1, Colonnes 3
1
of 2
Précédent
Suivant
Soumission
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50
Besoin d'une rampe d'accès ?
OUI
NON
Précédent
Suivant
Soumission
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51
Si oui...
Pour accéder à la maison
Pour sortir dans le jardin
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52
Date
-
Date
Année
Mois
Jour
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53
Initiales de l'auditeur
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Ce champ est obligatoire.
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54
Signature de l'auditeur
Clear
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de
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