MaterCare PR
www.matercarepr.com
Gineco-obstetras
Complete este formulario para comprar directamente el medicamento para el tratamiento 17P para la prevención del parto prematuro.
Nombre
*
Nombre
Apellido
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número
Correo electrónico
*
example@example.com
Nombre de la clínica donde provee sus servicios
*
Número de NPI
*
Número de licencia
*
Dirección física de clínica o consultorio
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
¿La dirección física es la misma que usará para la entrega del medicamento?
*
Sí
No
Por favor provea la dirección donde desea recibir el medicamento.
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
¿Cuántos casos de parto prematuro ha manejado?
0-10
11-40
41 o más
¿Es miembro del Colegio Americano de Gineco-Obstetras (ACOG)?
Sí
No
¿Ha utilizado el caproato de 17-hidroxiprogesterona intramuscular 250mg/ml para embarazadas con historial o amenaza de parto prematuro?
Sí
No
¿Necesita información sobre cómo administrar el medicamento?
Sí
No
¿Qué otra información le gustaría recibir?
¿Cuál sería una buena hora para llamarle?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Por favor, confirme que no es un robot
*
My Products
prev
next
( X )
Caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona
$
200.00
Cantidad / Vials 250 mg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Total
$
0.00
loading smart payment buttons...
The payment is ready! It will be completed once you submit the form.
Enviar
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform