Drop-In Consent Form

The Drop-In Center School Based Youth Service Program Hackensack High School ●135 Beech Street, Room 161 ● Hackensack, NJ 07601 (201) 646-0722 ● FAX (201) 646-1558
Drop-In Consent Form

Formulario de Consentimiento
Today's Date/Hoy Fecha:

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Date
Student’s Name/Nombre del Estudiante: *

First NameLast Name
Grade/Grado*
My child may visit the Hackensack High School Drop-In Center to receive free School Based Youth Services Program services. Services include: individual, group and family counseling, career/volunteer, counseling, job placement, healthcare referrals and academic tutoring. Additional services include consent to participate in community education programs, recreational activities and transition prevention options. In accordance with NJ A3435, Boys and Girls Clubs Keystone Law signed January 19, 2016: “Minors 16 years or older are permitted to give consent for behavioral health care.”

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Mi hijo/a puede visitar el programa de servicios a la juventud en la Hackensack High School llamado (Drop-In Center) para recibir servicios gratuitos. Servicios incluyen: Consejería en grupos o individual y asesoramiento familiar, consejería académica, referencias de cuidado de la salud, de empleos y tutoría académica. Algunos servicios adicionales incluyen el consentimiento para participar en programas de educación de la comunidad, actividades recreativas y opciones preventivas para que los estudiantes no abandonen sus estudios. De acuerdo con NJ A3435, la Ley Keystone de Boys and Girls Clubs firrmada el 19 de enero de 2016: "Los menores de 16 años en adelante pueden dar su consentimiento para la atención de salud conductual".
I give my consent*

Yes/SINo
I also give consent for audio, photo or video images of my child to be used in publications to showcase school related events.

También doy consentimiento para audio, vídeo o imágenes fotográficas de mi hijo para ser utilizado en publicaciones para mostrar los eventos relacionados con la escuela.
Yes/SINo
Is this student eligible for free/reduced lunch? (su estudiante califica para almuerzo reducido o gratis?)*

YesNo
Primary Language Spoken in home/Idioma principal hablado en el hogar*
Parent/Guardian Name/Nombre del padre:

First NameLast Name
Parent/Guardian SIGNATURE/Firma del padre: (Parent must consent if student is younger than 16)

Clear
Student’s SIGNATURE/Firma del Estudiante:

Clear
Thank you for completing this Consent form so that your child can receive free and confidential School Based services. For after-hours crisis support, please call 911, (201) 262–4357 (HELP) or the 2nd Floor Youth Helpline at (888) 222-2228.

Gracias por completar este formulario de consentimiento para que su hijo pueda recibir servicios gratuitos y confidenciales basados en la escuela. Para ayuda de crisis después de horas de trabajo, por favor llame al 911, (201) 262- 4357 (HELP) oa la Línea de Ayuda para Jóvenes de 2do Piso al (888) 222-2228.

The Hackensack High SChool Drop-In Center is funded by the of NJ Department of Children and Families
Should be Empty:

The Drop-In Center School Based Youth Service Program Hackensack High School ●135 Beech Street, Room 161 ● Hackensack, NJ 07601 (201) 646-0722 ● FAX (201) 646-1558

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