MaterCare PR
www.matercarepr.com
Compra de medicamento para pacientes
Si ya fuiste admitida al Programa Mater 17P para la Prevención del Parto Prematuro o a nuestro programa de control de náuseas y vómitos y no tienes plan médico o el mismo no cubre los costos de los medicamentos para el tratamiento 17P o para el control de náuseas y vómitos, puedes hacer tu pago directamente a MaterCare completando este formulario.
Nombre
*
Nombre
Apellido
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número
Correo electrónico
*
example@example.com
Dirección física
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Seleccione el módulo de atención al cual fue admitida
Mater 17P para la Prevención del Parto Prematuro
Control de Náuseas y Vómitos
Seleccione el medicamento que le corresponde y especifique cantidad.
prev
next
( X )
Caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona
$
200.00
Medicamento para Tratamiento 17P
Cantidad / Vials 250 mg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Ondansetrón
$
200.00
Medicamento para el control de náuseas y vómitos
Cantidad / Vials 250 mg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Total
$
0.00
loading smart payment buttons...
The payment is ready! It will be completed once you submit the form.
Por favor, confirme que no es un robot
*
Enviar
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform