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Bem-vindo
29
Dúvidas
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1
1. Quem recomendou?
*
Este campo é obrigatório.
Empresa ou Pessoa Física
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2
2. Nome completo
*
Este campo é obrigatório.
Empresa ou Pessoa Física
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3
3. Data de nascimento
*
Este campo é obrigatório.
/
Data
dia
Mês
Ano
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4
4. Data atual:
/
Data
dia
Mês
Ano
Previous
Next
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5
5. CPF:
*
Este campo é obrigatório.
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6
6. RG
*
Este campo é obrigatório.
RG
Órgão expedidor
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7
7. Data de expedição
*
Este campo é obrigatório.
/
Data
dia
Mês
Ano
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8
8. Estado Civil:
Casado (a)
Solteiro (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
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9
9. Telefone celular:
*
Este campo é obrigatório.
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10
10. E-mail:
*
Este campo é obrigatório.
exemplo@exemplo.com.br
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11
11. Possui filho (s)?
Sim
Não
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12
12. Quantos filhos?
1
2
3
4
5
Previous
Next
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13
12.1 Nome Completo e data de nascimento de cada filho:
Nome completo 1
data de nascimento 1
Previous
Next
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14
12.2 Nome Completo e data de nascimento de cada filho:
Nome completo 1
Data de nascimento 1
Nome completo 2
Data de nascimento 2
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15
12.3 Nome Completo e data de nascimento de cada filho:
Nome completo 1
Data de nascimento 1
Nome completo 2
Data de nascimento 2
Nome completo 3
Data de nascimento 3
Previous
Next
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16
12.4 Nome Completo e data de nascimento de cada filho (a):
Nome completo 1
Data de nascimento 1
Nome completo 2
Data de nascimento 2
Nome completo 3
Data de nascimento 3
Nome completo 4
Data de nascimento 4
Previous
Next
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17
12.5 Nome Completo e data de nascimento do seu filho(a):
Nome completo 5
Data de nascimento 5
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18
13. Renda Mensal (R$):
*
Este campo é obrigatório.
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19
14. Despesa Mensal(R$):
*
Este campo é obrigatório.
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20
15. Endereço Residencial:
*
Este campo é obrigatório.
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Favor selecionar
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
Favor selecionar
Favor selecionar
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
País
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21
16. Endereço Comercial:
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Favor selecionar
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
Favor selecionar
Favor selecionar
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
País
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22
17. Nome Completo do Cônjuge:
Nome
Sobrenome
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23
18. Data de Nascimento do cônjuge:
/
Data
dia
Mês
Ano
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24
19. O cônjuge participa da renda familiar?
Sim
Não
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25
20. Com qual percentual (%)?
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26
21. Possui Reserva Financeira de liquidez?
Sim
Não
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27
22. Valor(R$)?
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28
23 Patrimônio Imobilizado Total(R$):
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29
24. Você precisa de consultoria em quais produtos?
*
Este campo é obrigatório.
1 - Seguro de vida
2 - Seguro de vida em grupo
3 - DIT / SERIT (Diária por Incapacidade Temporária)
4 - Responsabilidade Civil Profissional (RC)
5 - Seguro / Plano de Saúde
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30
25. Possui Seguro de Vida?
Sim
Não
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31
26. Qual o Capital Segurado(R$)?
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32
27. Valor Mensal Pago(R$):
Previous
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33
28. Possui algum vínculo público?
Sim
Não
Previous
Next
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34
28.1 Qual piso salarial do vínculo (R$)?
Previous
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35
29. Possui rendas adicionais?
Sim
Não
Previous
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36
30. Somatório das rendas(R$):
Previous
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37
31. Qual o seu estado de Saúde Geral?
Explique
Previous
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38
32. Pai vivo?
Sim
Não
Previous
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39
32.1 Qual a idade atual dele?
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40
32.2 Qual a causa e a idade do falecimento?
Causa do falecimento
Idade do falecimento
Previous
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41
33. Mãe viva?
Sim
Não
Previous
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42
33.1 Qual a idade atual dela?
Previous
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43
33.2 Qual a causa e a idade do falecimento?
Causa do falecimento
Idade do falecimento
Previous
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44
34. Possui irmãos (a)?
Sim
Não
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45
33. Quantos irmãos e quantas irmãs?
Irmãos
Irmãs
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46
34. Informar estado de saúde e idade de cada um dos irmãos:
Nome - estado de saúde - idade
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47
34.1 Informar causa e idade do falecimento de cada um:
Nome - causa - idade
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48
35. Pais, ou outro alguém da sua família sofre ou sofreu de algum tipo de câncer, infarto, derrame, diabetes mellitus, Alzheimer antes dos 60 anos de idade? Em caso afirmativo, esclarecer qual o problema de saúde, grau de parentesco e idade que teve diagnóstico.
Nome - causa - idade
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49
36. Profissão:
Médico (a)
Fisioterapeuta
Dentista
Fonoaudiólogo (a)
Enfermeiro (a)
Nutricionista
Psicólogo (a)
Empresário (a)
Advogado (a)
Outros
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50
36.1 Qual?
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51
37. Especialidade:
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52
38. Empresa em que trabalha:
Previous
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53
39. Informe um contato de Emergência:
*
Este campo é obrigatório.
Nome
Sobrenome
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54
40. Telefone:
*
Este campo é obrigatório.
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55
1. Quantos beneficiários?
1
2
3
4
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56
2. Beneficiário 1
Nome completo
Parentesco
Data de nascimento
Porcentagem (%)
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57
3. Beneficiário 2
Nome completo
Parentesco
Data de nascimento
Porcentagem (%)
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58
4. Beneficiário 3
Nome completo
Parentesco
Data de nascimento
Porcentagem (%)
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59
5. Beneficiário 4
Nome completo
Parentesco
Data de nascimento
Porcentagem (%)
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60
1. Preencha com sua idade, altura, peso e IMC:
Idade
Altura
Peso
IMC
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61
2. O proponente irá custear o seguro? Especifique o grau de parentesco de quem irá custeá-lo. Motivo:
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62
3. Encontra-se atualmente em boas condições de saúde e em plena atividade de trabalho?
Sim
Não
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63
4. É fumante ou ex-fumante?
Sim
Não
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64
5. Sobre ou sofreu de alguma doença em que o (a) tenha obrigado a consultar médicos para realizar tratamento(s), hospitalizar-se, submeter-se à intervenções clínica ou cirúrgicas, ou ainda, afastar-se de uma atividade profissional? Qual doença? Qual o ano de diagnóstico? Em caso afirmativo, especifique o tratamento.
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65
6. Já realizou exames que tenham apresentado resultados alterados, tais como ressonância magnética, rx, tomografia, ultrassonografia, endoscopia, exames de sangue ou qualquer outro? Especifique:
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66
6.1 Se sim, anexe os exames:
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67
7. Infarto do miocárdio, Sopro cardíaco, aumento do volume do coração, doença ou distúrbio das valvas cardíacas, no ritmo do coração, dores do peito ou qualquer outro distúrbio do sistema cardio circulatório? Em caso afirmativo,esclareça.
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68
8. Hipertensão arterial ou derrame cerebral? Em caso afirmativo, esclareça.
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69
9. Doença ortopédicas, reumatológicas ou alterações dos músculos, ossos, colunavertebral ou articulações? Em caso afirmativo, esclareça.
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70
10. Doenças relacionadas ao sangue e a coagulação? Em caso afirmativo, esclareça.
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71
11. Asma, bronquite, outras doenças ou distúrbios dos pulmões ou das vias respiratórias, tórax ou garganta? Em caso afirmativo, esclareça.
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72
12. Diabetes, câncer, tumor, cistos, leucemia ou transtorno do pâncreas, da tiroide, suprarrenal, da linfa ou outras glândulas? Em caso afirmativo, esclareça.
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73
13. Hepatites ou qualquer outro distúrbio hepático? Em caso afirmativo, esclareça.
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74
14. Cistos, nódulos, tumores ou cânceres, incluindo: leucemia, linfoma ou melanoma? Em caso afirmativo, esclareça.
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75
15. Distúrbios do fígado, pâncreas e vias biliares (hepatopatias, icterícia, fígado gorduroso/esteatose, cirrose, pancreatite, calculo na vesícula, etc.? Em caso afirmativo, esclareça.
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76
16. Distúrbios da tireoide, tais como: bócio, nódulo, hipertireoidismo, hipotireoidismo ou outro distúrbio endócrino? Úlceras ou doença ou distúrbio do estômago, intestino delgado, vesícula biliar ou do reto? Em caso afirmativo,esclareça.
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77
17. Qualquer doença, distúrbio ou lesão dos rins, vias urinárias, próstata ou órgãos genitais? Em caso afirmativo, esclareça.
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78
18. Doenças sexualmente transmissíveis, tais como: gonorreia, sífilis, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), etc.? Em caso afirmativo, esclareça.
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79
19. Convulsões, epilepsia, desmaios, vertigens, dores de cabeça ou outro distúrbio do cérebro ou sistema nervoso? Em caso afirmativo, esclareça.
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80
20. Doenças, distúrbios ou lesões dos olhos, deficiência visual, catarata, estrabismo, uveíte, glaucoma, atrofia do nervo óptico, problemas de retina (descolamento, retinopatia pigmentosa, etc.), ceratocone, astigmatismo acima de 2,5 graus, uso de lentes corretoras acima de 8 graus para miopia ou hipermetropia, cirurgia refrativa?
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81
21. Doenças, distúrbios ou lesões das orelhas, deficiência auditiva, surdez súbita,otosclerose, Doença de Ménière, otite média crônica, colesteatoma, uso de aparelho de amplificação sonora? Em caso afirmativo, esclareça.
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82
22. Enfermidades psiquiátricas ou mentais, tais como: depressão, síndrome do pânico, fobias, agorafobia, anorexia, etc.? Em caso afirmativo, esclareça.
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83
23. Usou ou tem usado maconha, cocaína, heroína, narcótico ou alucinógeno? Em caso afirmativo, informar nome e detalhes específicos sobre cada tipo de substância e quantidade que consome durante uma semana.
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84
24. Já esteve internado, realizou tratamento ou tomou medicação pelo uso excessivo de álcool?
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85
25. Foi aconselhado ou já realizou tratamento para dependência devido ao uso de drogas ou álcool?
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86
26. O proponente ganhou ou perdeu mais de 5 quilos durante os últimos 12 meses? Em caso afirmativo, esclareça.
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87
27. Pretende realizar alguma cirurgia ou teve indicação de algum tratamento para os próximos 12 meses?
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88
28. Já teve Proposta de Contratação de Seguro de Vida ou Apólice de seguro saúde ou de Seguro de Vida recusada, adiada, cancelada ou aprovada com ajuste no Prêmio.
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89
29. Já recebeu alguma indenização de seguros devido a acidente ou doença? Em caso afirmativo, esclareça.
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90
30. Possui outros Seguros de Vida e/ou Acidentes Pessoais vigentes ou em fase de aceitação em outra seguradora? Em caso afirmativo, indique a seguradora e o capital segurado.
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91
31. Você é agente público que desempenha ou desempenhou, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em outros países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes* ou é representante, familiar ou tem relacionamento próximo com alguma pessoa com essas características? Em caso afirmativo, esclareça.
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92
32. Pratica com regularidade algum esporte em nível de competição ou passatempos perigosos, tais como: automobilismo, motociclismo, balonismo, mergulho, voo livre, montanhismo, bungee jumping, paraquedismo ou algum outro esporte considerado de risco? De forma amadora ou profissional?
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93
33. É condutor habilitado de motocicleta? Ou é tripulante/piloto (amador ou profissional) de algum tipo de aeronave? Em caso afirmativo, informe a frequência e periodicidade de utilização, bem como tipo de uso, distância média mensal percorrida e modelo de motocicleta ou aeronave utilizada.
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94
34. Toma medicamento controlado?
Sim
Não
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95
34.1 Quais?
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96
34.2 Quantidade diária:
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97
34.3 Finalidade:
Por favor, explique em detalhes
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98
35. Pretende realizar alguma cirurgia ou teve indicação de algum tratamento para os próximos 12 meses?
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99
36. Alguma informação relevante não mencionada?
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100
1. Número do CRM:
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101
2. Data da Graduação:
/
Data
dia
Mês
Ano
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102
3. Instituição da graduação:
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103
4. Possui algum tipo de titularidade tais como, mestrado, doutorado e/ou similares, possui pós-graduação?
Sim
Não
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104
5. Realiza Cirurgia Plástica?
Sim
Não
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105
6. É membro de alguma Sociedade Médica/Odontológica?
Sim
Não
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106
7. Presta serviço em qual categoria de instituição?
Pública
Privada
Fundação
Outros
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107
8. Qual categoria de instituição?
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108
9. Presta serviço em qual tipo de instituição?
Hospital
Geral Clínica
Especializada
Consultório
Laboratório
Outros
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109
9.1 Qual tipo de instituição?
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110
10. É Diretor Clínico e/ou Técnico, ou Chefe de Equipe em alguma instituição que trabalha? Se sim, especifique por favor.
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111
11. Informar o número de atendimentos realizados por ano (aproximadamente):
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112
12. Consultas:
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113
13. Tratamentos:
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114
14. Cirurgias:
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115
15. Partos:
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116
16. As prescrições médicas/odontológicas são digitadas/escritas e assinadas pelo mesmo?
Sim
Não
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117
17. Faz prontuário médico/odontológico de todos os seus atendimentos?
Sim
Não
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118
18. Existem contra o proponente (1) reclamação (ões) por danos causados pela prestação de seus serviços, (2) ação (ões) disciplinar (es); ou (3) investigação (ões) por qualquer autoridade fiscal de órgão oficial, conselhos e instituições?
Sim
Não
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119
18.1. Anexar o PDF do processo
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120
18.2. Caso não tenha o PDF do processo, descreva detalhes aqui:
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121
19. Tem conhecimento de algum fato ou circunstância que possam resultar/gerar reivindicações ou reclamações, em decorrência de serviços profissionais prestados?
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122
20. Alguma vez pagou por uma reclamação com fundos próprios?
Sim
Não
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123
21. É residente nesta data? Em caso afirmativo, onde?
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124
22. Fez residência? Em caso afirmativo, onde?
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125
23. Pertence à alguma associação de classe? Em caso afirmativo, quais?
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126
24. É Sócio/Proprietário ou dirigente de alguma entidade (ex.: hospital. clínica, banco de sangue, etc.)? Em caso afirmativo, quais?
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127
25. Realiza algum procedimento cirúrgico? Em caso afirmativo, quais?
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128
26. Já sofreu alguma pena restritiva de liberdade pela sua atuação profissional?
Sim
Não
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129
27. Já sofreu alguma pena administrativa aplicada por alguma Autarquia, Associação, Sociedade, Conselho Profissional? Em caso positivo, quais?
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130
28. Alguma vez já foi dependente químico ou se utilizou de substâncias químicas que interferiram em sua condição ou atividade profissional?
Sim
Não
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131
29. Já teve recusada alguma proposta de seguro de responsabilidade civil profissional?
Sim
Não
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132
30. Tem conhecimento de qualquer fato ou circunstância durante a sua vida profissional, onde seus atos possam resultar em reclamações e/ou medidas judiciais, no âmbito da sua responsabilidade civil profissional?
Sim
Não
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133
1. Possui CNPJ:
Sim
Não
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134
2. Dados da empresa
Razão Social
Nome fantasia
CNPJ
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135
3. Responsável técnico
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136
4. Digite CPF, RG e CRM do responsável técnico
CPF
RG
CRM
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137
5. Especialidade
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138
6. Quantidade de sócios
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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139
7. Nome do sócio e percentual
Nome 1
Percentual 1
Nome 2
Percentual 2
Nome 3
Percentual 3
Nome 4
Percentual 4
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140
8. Nome do sócio e percentual
Nome 5
Percentual 5
Nome 6
Percentual 6
Nome 7
Percentual 7
Nome 8
Percentual 8
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141
9. Nome do sócio e percentual
Nome 9
Percentual 9
Nome 10
Percentual 10
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142
10. Data de criação
/
Data
dia
Mês
Ano
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143
11. Número de profissionais: médicos
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144
12. Odontólogos
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145
13. Enfermeiros
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146
14. Residentes
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147
15. Outros
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148
16. Existem reclamações contra a pessoa jurídica por danos causados pelas prestações de seus serviços em andamento?
Sim
Não
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149
16.1. Anexar processo:
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150
16.2. Caso não tenha o PDF do processo, descreva detalhes aqui:
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151
17. A pessoa jurídica já sofreu reclamações por danos causados pelas prestações de seus serviços, já encerrados?
Sim
Não
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152
17.1. Anexar processo:
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153
17.2. Caso não tenha o PDF do processo, descreva detalhes aqui:
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154
18. A pessoa jurídica tem conhecimento de qualquer ato ou fato que possa gerar reclamação por danos causados pela prestação de seus serviços no futuro? Em caso positivo, especifique:
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155
1. Anexe aqui a sua apólice:
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156
2. Anexe aqui planilha Excel com nome, data de nascimento, sexo e cargo do funcionário:
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157
1. A empresa possui mais de 29 vidas?
Sim
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158
2. Dados da empresa:
CNPJ
Razão Social
Ramo de atividade
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159
2.1
Nome completo do titular
Data de nascimento
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3. Nomes completos dos dependentes e suas datas de nascimento:
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Large
Normal
Small
Ok
quote
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Ok
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161
4. A empresa já possui um plano de saúde?
Sim
Não
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162
5. Cartão do CNPJ:
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163
6. Operadora / Plano atual:
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164
7. Existe co-participação em consultas?
Sim
Não
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165
8. Existe co-participação em exames especiais?
Sim
Não
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166
9. Existe franquia nas internações hospitalares?
Sim
Não
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167
10. Existe participação do funcionário no prêmio?
Sim
Não
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168
11. Existe participação do funcionário no prêmio dos dependentes?
Sim
Não
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169
12. Qual o custo médio atual? (Saúde)
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170
13. Acomodação em enfermaria ou apartamento?
Enfermaria
Apartamento
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171
14. Possui relatório de sinistralidade?
Sim
Não
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172
15. É adaptado a nova legislação?
Sim
Não
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173
16. A massa é a mesma a ser cotada?
Sim
Não
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174
17. O seguro/plano atual da empresa é compulsório?
Sim
Não
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175
18. O seguro/plano atual da empresa contempla a inclusão de dependentes legais (cônjuge e filhos)?
Sim
Não
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176
19. O seguro/plano atual da empresa contempla a inclusão de agregados (pai, mãe, etc.)?
Sim
Não
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177
20. O custo desses dependentes é pago pela Estipulante?
Sim
Não
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178
21. Existem aposentados ou demitidos no plano atual, de acordo com a RN279? Gentileza informar separadamente na planilha de vidas os dados dos titulares e dependentes.
Sim
Não
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179
22. Existem prestadores de serviços PJ´s no plano atual? Se sim, gentileza informar separadamente os dados dos titulares e dependentes separadamente na planilha de vidas.
Sim
Não
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180
23. Favor enviar Arquivo em Excel com: Nome e data de nascimento dos Titulares e dependentes e as localidades em que residem.IMPORTANTE: enviar cópia da fatura técnica do plano atual.
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181
1. Qual forma de pagamento?
Boleto Bancário
Cartão de Crédito
Débito em conta
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182
2. Cartão de Crédito | Número e bandeira:
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183
3. Nome igual ao escrito no cartão:
Nome próprio
Sobrenome
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184
4. Validade
/
Data
dia
Mês
Ano
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185
5. Débito em conta | Banco, agência e conta:
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