Form nuovi iscritti Yama Arashi

A.S.D. POLISPORTIVA DOPOLAVORO FERROVIARIO UDINE

GRUPPO JUDO YAMA ARASHI – cod Fsn Fijkam 06UD0736 ISCRITTA AL REGISTRO CONI
DOMANDA DI*

AMMISSIONE SOCIO/TESSERATOLEZIONE PROVA
RICHIESTA PER PERSONA*

MINORENNEMAGGIORENNE
COGNOME *
NOME *
in qualità di Genitore/Esercente la responsabilità genitoriale di:
DATI FIGLIA/O*

CognomeNome
EMAIL*
CODICE FISCALE (16 caratteri) *
NATA/O A*
IL*

GiornoMeseAnno
Data
SESSO*

MASCHIOFEMMINA
CITTADINANZA ITALIANA*

SI'NO
RESIDENTE A*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàProvincia

Codice PostalePaese
CERTIFICATO MEDICO (OBBLIGATORIO DAI 6 ANNI)

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CELLULARE MADRE
CELLULARE PADRE
SOGGETTO PAGATORE per rilascio certificazione ai fini della DETRAZIONE FISCALE:*

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SE SEI A CONOSCENZA, INDICA IL CORSO AL QUALE PARTECIPERÀ TUO/A FIGLIO/A
GIORNI DI ALLENAMENTO:

Lunedì, Mercoledì, Venerdì (CORSO A)Martedì, Giovedì, Venerdì (CORSO B)
INDICA IN QUALI GIORNATE INTENDI FARE LA PROVA (non vincolante)
COORDINATE BANCARIE PER PAGAMENTI:
Credito Cooperativo Friuli
IBAN: IT14U0708564300000000035866
BIC: ICRAITRRU50
HA PRESO VISIONE:
LETTA E COMPRESA:
FOTO E RIPRESE VIDEO DURANTE LE LEZIONI (IL MATERIALE VIENE UTILIZZATO SU SITO, SOCIAL MEDIA E MATERIALE PROMOZIONALE DEL CLUB)*

AUTORIZZONON AUTORIZZO
IMPORTANTE: si ricorda che durante le manifestazioni esterne alla sede sociale quali gare, allenamenti condivisi ed eventi promozionali, possono venir scattate foto ed effettuate riprese.
Autorizzo il/la minore ad uscire autonomamente dalla palasport, senza la presenza di accompagnatori maggiorenni, per rientrare a casa a piedi, con autobus di linea o ogni altro mezzo idoneo*

AUTORIZZONON AUTORIZZO
RICEVO JUDOGI in comodato gratuito (garantito solo a under 15 non agonisti)
FIRMA*

Svuota
FIRMA DELL'ATLETA (OBBLIGATORIA AI FINI DEL TESSERAMENTO per atleti a partire dai 14 anni compiuti)

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