Rotary Care
Bracelet
扶輪愛心鈪
[申請人資料]
申請人姓名
*
與愛心鈪使用者關係
*
聯絡電話號碼
*
[愛心鈪使用者資料]
愛心鈪使用者姓名
*
身份證號碼
*
英文字母及首4位數字
年齡
*
性別
*
男
女
首次申請？
*
原因
*
是否獨居
*
是
否
居住類別
*
1. 自置私人住宅
2. 租賃私人住宅
3. 公共房屋
4. 私人護老院
5. 津助護老院
經濟狀況
*
1. 綜合援助
2. 高齡津貼/長者生活津貼
3. 傷殘津貼
4. 長俸
5. 家人支持
6. 儲蓄
申請原因
*
1. 認知障礙症
2. 智力障礙
3. 心臟病
4. 腦癇症
5. 糖尿病
是否對金屬敏感
*
是
否
[手鈪雕刻資料]
正面
*
姓名 .
電話號碼 .
後備電話號碼 (如非必要,請勿使用) .
背面
* 男裝標準長度23cm/女裝標準長度20cm
[轉介職業治療師資料]
姓名
*
OT Registration Number
*
聯絡電話號碼
*
Email
*
所屬醫院/機構名稱
*
所屬醫院/機構地址
*
[其他]
留言
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