COVID-19 Self Screening Questionnaire

*TO BE COMPLETED DAY OF APPOINTMENT/
POR FAVOR COMPLETAR EL DÍA DE LA CITA

If you answer “YES” to any of the questions below, please contact our office at 512-892-6600 for further instructions. /
Si responde “SÍ” a cualquiera de las preguntas siguientes, comuníquese con nuestra oficina al 512-892-6600 para obtener más instrucciones.

Patient and Visitors must undergo temperature screening upon arrival. A questionnaire must be complete for each person 30 minutes prior to entering the building including visitors, family member, and/or friends accompanying the patient. Only one visitor per patient is allowed.

El paciente y los visitantes deben someterse a un examen de temperatura a su llegada. Se debe completar un cuestionario para cada persona antes de ingresar al edificio, incluidos los visitantes, miembros de la familia y / o amigos que acompañan al paciente. Solo se permite un visitante por paciente.

1) Have you had any of the following symptoms in the last 14 days? Hoy o en los ultimos 14 dias a tenido alguno delos siguientes sintomas? *

	Yes	No
Cough/ Tos
Shortness of breath or difficulty breathing/ Dificultad respirando
Fever or chills/ Fiebre o Escalofrios
Rapid heart rate/ Pulso cardiaco acelerado
Fatigue/ Fatiga
Nausea or vomiting/ Nausea o Vomito
Headache/ Dolor de cabeza
Diarrhea/ Diarrea
New loss of sense of taste or smell/ Perdida del sentido del sabor u olfato
Sore throat/ Dolor de garganta
Congestion or runny nose/ Congestion o Nariz que moquea
Muscle or body aches/ Dolor de musculos o cuerpo
Have you had close contact with a lab-confirmed COVID-19 patient? Has tenido contacto directo con un paciente que fue confirmado por un laboratorio como positivo?

I certify to the best of my knowledge this information is accurate.

Signature *

Clear

Patient Name *

First Name Last Name

Date of Birth *

DOB

Appointment with Dr. Appointment Time *

Date *

*MUST BE DONE ON DAY OF APPOINTMENT*