Declaración de Seguro Estudiantil PUCV

Declaro que mi Apoderado Sustentador es mi:*

PadreMadre
Declaro que mi Apoderado Sustentador no padece ni se encuentra en tratamiento por enfermedad terminal:*

SíNo
Nombre Apoderado Sustentador*
Apellido Paterno Apoderado Sustentador*
Apellido Materno Apoderado Sustentador*
RUT Apoderado Sustentador*
Formato 12345678-9
Fecha de Nacimiento Apoderado Sustentador*

DíaMesAño
En caso de que el Apoderado Sustentador se encuentra con algún tratamiento médico indicar diagnóstico: . Fecha de de Tratamiento .

Fecha de la presente Declaración de Seguro Estudiantil PUCV

DíaMesAño
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