Declaración de Seguro Estudiantil PUCV

Declaro que mi Apoderado Sustentador es mi: *

Padre Madre
Declaro que mi Apoderado Sustentador no padece ni se encuentra en tratamiento por enfermedad terminal: *

Sí No
Nombre Apoderado Sustentador *
Apellido Paterno Apoderado Sustentador *
Apellido Materno Apoderado Sustentador *
RUT Apoderado Sustentador *
Formato 12345678-9
Fecha de Nacimiento Apoderado Sustentador *

Día Mes Año
En caso de que el Apoderado Sustentador se encuentra con algún tratamiento médico indicar diagnóstico: . Fecha de de Tratamiento .

Fecha de la presente Declaración de Seguro Estudiantil PUCV

Día Mes Año
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