טופס הצהרה לפי תקנה 3א לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש

טופס הצהרה לפי תקנה 3א לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), תש"ף-2020
שם פרטי *
שם משפחה *
תעודת זהות *
אימייל *
example@example.com
מקום העבודה *
אגף
האם אתה משתעל? *

לא כן
**למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת
האם חום גופך מעל 38 מעלות צלזיוס? *

לא כן
האם היה לך חום גוף מעל 38 מעלות צלזיוס בשבוע האחרון? *

לא כן
האם היית במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים? *

לא כן
*

הנני מצהיר/ה שהשבתי על התשובות האמורות באופן מלא ונכון
תאריך *

Day Month Year
Date
חתימה *

Clear
מספר פנייה
מפנה חיצוני
Referrer
טוקן לקובץ PDF
crmToken
קוד רשות
AuthorityId
טופס זה נבנה על ידי חברת מטרופולינט בע"מ
Should be Empty:

טופס הצהרה לפי תקנה 3א לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), תש"ף-2020