FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN

Mohon diisi dengan data-data yang valid dan benar
Nama Loket*
Nama Lengkap*
Nomor HP Aktif*
Email Aktif*
Alamat Lengkap*
Kecamatan*
Kabupaten*
Provinsi*
APK AndroidAPK PC / Laptop
Pilihan Transaksi boleh di centang semua sesuai dengan kebutuhan loket
Adm 2650 Fee 1400Adm 3150 Fee 1900Adm 3650 Fee 2400Adm 4150 Fee 2900Adm 4650 Fee 3300Adm 5650 Fee 4300
Foto KTP yang asli dan jelas*

Browse Files

Cancelof
Fee masuk ke saldo setiap tanggal 05 s/d 08
Should be Empty: