PSD Agricultural Survey

Employment Survey
Your child may qualify to receive: free school supplies, free school meals, free books, free high school credits through correspondence, college scholarships, a free year of college at selected sites, limited health services.

Su hijo puede calificar para recibir: úitiles escolares gratis, comida en la escuela gratis, libros gratis, créditos para la secundaria por correspondencia gratis, becas para la Universidad, un año de Universidad gratis en sitios seleccionados, servicios de salud limitados.

Parent Inofrmation (Información de los Padres)
Student Name (Nombre de estudiante)
Grade (Grado) *
Parent Name (Nombre de padres)
Contact Number (Teléfono de contacto):
Address

Physical Address (Direccion fisica)

Street Address Line 2

City/Ciudad
Relocation History (Historial de Reubicación)

Please Answer (Por Favor, responda)
In the last 3 years (including summer), did you or a family member leave home/move/go stay elsewhere for more than a week to look for o get work in agriculture or fishing work (See list Below) (En los últimos 3 años (incluyendo el verano), ¿Usted o algún miembro de su familia se fue de su casa/mudo/vivó en otro lugar por mas de una semana para buscar u obtener trabajo de agricultura o en granjas de peces?)

Yes/Si No (Si no para aqui)
Moved from/De donde se movió:
Check all that Apply/Marque todo lo que aplique

Processing plants (meat, poultry, fruit, dairy products, vegetables)/Plantas procesadoras (carne, frutas, verduras, aves de corral, productos lácteos) Chicken Houses (catching, caring for chickens, picking up eggs)/Granjas de pollo (agarrando, criando pollos, o levantando huevo) Caring for Livestock/Cuidando Ganado Nurseries (plants or trees)/Viveros (plantas o arboles) Cotton Gin/Pisca de algodón Farming (planting, fertilizing, harvesting crops, cutting and bailing hay, etc...)/Agricultura (plantando, cosechando cultivos, cortando y empacando paja etc...) Fish Farms/Granja de peces Fruit Harvesting (Watermelson, picking berries)/Cosecha de fruta (sandia or recogiendo uvas) Timber Work (clearing land, skidding logs, planting, thinning or harvesting trees)/Trabajo de Madera (limpiar la tierra, derrapar troncos, sembrar o cortar arboles) Wood Processing (sorting, trimming, splitting logs, cutting lumber i.e. pallet chip, sawmills)/Processamiento de madera (clasificando, po- dando, corte de troncos, corte de maderea es decir: paletas de madera, astillando madera, aserraderos.
Date for Processing plants (meat, poultry, fruit, dairy products, vegetables)/Plantas procesadoras (carne, frutas, verduras, aves de corral, productos lácteos)

Month Day Year
Date
Date for Chicken Houses (catching, caring for chickens, picking up eggs)/Granjas de pollo (agarrando, criando pollos, o levantando huevo)

Month Day Year
Date
Caring for Livestock/Cuidando Ganado

Month Day Year
Date
Nurseries (plants or trees)/Viveros (plantas o arboles)

Month Day Year
Date
Cotton Gin/Pisca de algodón

Month Day Year
Date
Farming (planting, fertilizing, harvesting crops, cutting and bailing hay, etc...)/Agricultura (plantando, cosechando cultivos, cortando y empacando paja etc...)

Month Day Year
Date
Fish Farms/Granja de peces

Month Day Year
Date
Fruit Harvesting (Watermelson, picking berries)/Cosecha de fruta (sandia or recogiendo uvas)

Month Day Year
Date
Timber Work (clearing land, skidding logs, planting, thinning or harvesting trees)/Trabajo de Madera (limpiar la tierra, derrapar troncos, sembrar o cortar arboles)

Month Day Year
Date
Wood Processing (sorting, trimming, splitting logs, cutting lumber i.e. pallet chip, sawmills)/Processamiento de madera (clasificando, po- dando, corte de troncos, corte de maderea es decir: paletas de madera, astillando madera, aserraderos.

Month Day Year
Date
List all Children in the household under 22/Escriba los nombres de todos los niños menores de 22 años.
Name/Nombre 1
Age/Edad 1
Name/Nombre 2
Age/Edad 2
Name/Nombre 3
Age/Edad 3
Name/Nombre 4
Age/Edad 4
For more information, contact: LaRanda Clayton (870)777-3743, Heidi Harris (501)724-6227, or Ashley Hulan (479)965-2191 ext. 255
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