PSD Health Records

Pocahontas Public Schools Confidential Health Record/Registro de salud confidencial de las escuelas públicas de Pocahontas
Name:/Etan ri-jikuul eo:/Nombre:
Grade:/Kilaaj jete:/Grado: *
DOB/Ran Eo:/Fecha:
Bus Rider:/Conductor de autobús:

Yes No
If yes, bus name?/Si es así, ¿nombre del autobús?
Mother/Guardian:/Jinen ak Jemen/Etan ri-kejbarok eo:/Nombre del padre/tutor:
Mother's Address:/Direccion de casa del Madre:
Mother Home Phone:/Teléfono de casa del Madre:
Mother's Cell Phone:/Teléfono móvil del Madre:
Mother's Work Phone:/Teléfono del trabajo del Madre:
Mother's Place of employment:/Lugar de trabajo del Madre:
Father/Guardian:/Padre/Tutor:
Father Address:/Direccion de casa del Padre:
Father Home Phone:/Teléfono de casa del Padre:
Father's Cell Phone:/Teléfono móvil del Padre:
Father Place of employment:/Lugar de trabajo del Padre:
Father's Work Phone:/Teléfono del trabajo del Padre:
With whom does your child live?/¿Con quién vive su hijo?
Names and ages of other children living in the home:/Nombres y edades de otros niños que viven en el hogar:
Name:/Nombre:
Phone:/Teléfono:
Relationship:/Relación:
Name:/Nombre:
Phone:Teléfono:
Relationship:/Relación:
Doctor/Médico
Phone or clinic name:/Teléfono o nombre de la clínica:
I give the school nurse permission to contact my child's physician if needed (Circle One):/Doy permiso a la enfermera de la escuela para que se comunique con el médico de mi hijo si es necesario (marque uno):

Yes/Si No
PLEASE CIRCLE THE FOLLOWING OVER THE COUNTER MEDICATIONS THE NURSE HAS PERMISSION TO ADMINISTER TO YOUR CHILD IF NEEDED:

Tyleno (Acetaminophen)/Tyleno (acetaminofén) Tums Ibuprofen/Ibuprofeno Throat Spray/Spray de garganta Orajel
Does your child have any medical conditions? If yes, please list below:/
¿Su hijo tiene alguna condición médica? En caso afirmativo, enumere a continuación:
Condition/Condición
Medication/Medicamento
Do they have an allergy to food, insects, latex, if SO what/¿Tienen alergia a los alimentos, los insectos, el látex?
Do they have an Epi-pen for above allergy? (If yes, you will need to provide the nurse with one to keep in the nurse's office)/¿Tienen un Epi-pen para las alergias anteriores? (En caso afirmativo, deberá proporcionarle a la enfermera uno para que lo guarde en la oficina de la enfermera)

Yes/Si No
Do they have asthma that requires an inhaler?/¿Tienen asma que requiera un inhalador?

Yes/Si No
If you circled yes, are they capable of carrying the inhaler with them and self-administering) (If you circled no, then you will need to provide the nurse with one to keep in the nurse's office)/Si marcó con un círculo sí, ¿pueden llevar el inhalador consigo y autoadministrarse? (Si marcó no, deberá proporcionarle uno a la enfermera para que lo guarde en la oficina de la enfermera).

Yes/Si No
I understand that the above information may be released to ALL appropriate Pocahontas School District employees and emergency personnel in order to facillitage health care./Entiendo que la información anterior puede ser divulgada a TODOS los empleados apropiados del Distrito Escolar de Pocahontas y al personal de emergencia para facilitar el cuidado de la salud.
Parent Signature:/Firma de los padres:

Clear
Date:/Fecha:

Month Day Year
Date
Should be Empty:

Pocahontas Public Schools Confidential Health Record/Registro de salud confidencial de las escuelas públicas de Pocahontas