Koko Nimi
*
Etunimi
Sukunimi
Osoite
*
Katuosoite
Katuosoite, rivi 2
Paikkakunta
Maakunta / Seutukunta
Postinumero
Sähköposti
*
Syntymäaika
*
-
Day
-
Month
Year
Puhelinnumero
*
Sukupuoli
*
Mies
Nainen
Neuvojan/ohjaajan/valmentajan sähköposti:
*
Täytä tähän Cambridge neuvojasi, ohjaajasi tai valmentajasi sähköposti.
Olen ollut aikaisemmin Cambridge Ohjelman asiakkaana:
*
Kyllä
En
Nimeni ja asuinpaikkakuntani silloin:
1. Onko sinulla pistettävä lääkitys
*
Kyllä
Ei
Mihin sairauteen?
2. Oletko allerginen jollekin ruoka-aineelle? Onko tilanteessasi jotain muuta huomioitavaa?
Cambridge Ohjelman asiakasrekisterin rekisteriseloste
*
Olen lukenut Cambridge Ohjelman rekisteriselosteen ja hyväksyn, että Ohjelman noudattamisen kannalta välttämättömät tiedot minusta tallennetaan. Tietojen tallentaminen on ohjelman toteuttamisen ehto.
Päivämäärä ja paikka
Lähetä
Should be Empty: