Spørgeskema NPBC Mere specificeret.

1
Fulde navn* This field is required.
fornavn
efternavn
2
E-mail* This field is required.
example@example.com
3
Telefonnummer* This field is required.Hvor vi kan kontakte dig.
4
CPR-nummer.* This field is required.For at vi kan oprette en journal på dig.
######-####
5
Hvor har du mest ondt?:* This field is required.
Nakke, skulder eller arm smerter.
Brystryg smerter.
Lænd, bækken/ hofte eller ben smerter
Hovedpine eller svimmelhed
Andet
6
Hvornår startede dit problem?* This field is required.
Dato
Dag
Måned
År
7
Hvor har du mest ondt?: (nakke)* This field is required.
Nakke smerter.
Skulder smerter.
Arm smerter.
Kraftnedsættelse i armen.
Snurrende/sovende følelse i armen.
Brændende/Svigende fornemmelse i armen.
Udtalt træthed. (generelt uoplagt)
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
8
Hvor har du mest ondt?: (Hoved)* This field is required.
Nakke smerter.
Skulder smerter.
Svimmelhed.
Synsforstyrrelser eller kvalme.
Udtalt træthed (generelt uoplagt).
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
9
Hvor har du mest ondt?: (lænd)* This field is required.
Lænde smerter.
Bækken smerter.
Hofte smerter.
Ben smerter.
Kraftnedsættelse i benet.
Snurrende/sovende følelse i benet.
Brændende/Svigende fornemmelse i benet..
Udtalt træthed (generelt uoplagt).
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
10
Hvor har du mest ondt?: (bryst ryggen)* This field is required.
Brystryg smerter. (mellem skulderbladene)
Skulder smerter.
Snurrende/sovende/brændende følelse omkring brystet.
vejrtræknings besvær.
Udtalt træthed (generelt uoplagt)
Feber
Uforklarligt Vægttab
11
Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.
12
Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.
13
Fortæl hvad der er sket, hvordan er problemet opstået?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.
14
* This field is required.Hvor ondt har du lige nu? Skub markøren til et tal mellem 1-10 (10 er værst mulige)
15
Hvor stærke er dine smerter? På en skala fra 1-10?* This field is required.Evt. også uddybende forklaringer.
16
Har du oplevet denne problemstilling tidligere?.* This field is required.
Ja
Nej
17
Hvad provokerer dine smerter? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.
18
Hvad kan du gøre for at lindre smerterne? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.
19
Har du været undersøgt for din aktuelle problemstilling ved andre? f.eks. lægen eller fysioterapeut.* This field is required.
Ja
Nej
20
Har du fået området røntgen undersøgt, eller anden form for billed-diagnostik? Hvor blev undersøgelsen foretaget?Tidligere undersøgelser kan indhentes hvis du giver samtykke hertil (Anfør om det er ok).
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
21
Tager du medicin?Det er dit ansvar at vi får al medicin med.
22
Har du tidligere været indlagt eller opereret?Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
23
Har du nuværende eller tidligere alvorlige sygdomme?Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..
24
Har du en sundheds-forsikring som skal dække dine behandlinger?.* This field is required.
Ja
Nej
25
Underskrift* This field is required.Dette gør du med din mus eller finger på skærmen, hvis den et trykfølsom.
Clear
Should be Empty: