You can always press Enter⏎ to continue
Fortæl os om din problemstilling.
Udfyld venligst disse spørgsmål inden du kommer til klinikken.
24
Questions
START
Language
Dansk
English (UK)
1
Fulde navn
*
This field is required.
fornavn
efternavn
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
E-mail
*
This field is required.
Så modtager du en kopi af din besvarelse.
example@example.com
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
CPR-nummer.
*
This field is required.
For at vi kan oprette en journal på dig.
######-####
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Telefonnummer
*
This field is required.
Hvor vi kan kontakte dig, hvis vi har yderligere spørgsmål.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Hvad er dit job?
*
This field is required.
Arbejdsstillingen er ofte bidragende til smertetilstande.
TextSize
Created with Sketch.
Huge
Large
Normal
Small
Bold
Created with Sketch.
Italic
Created with Sketch.
Underline
Created with Sketch.
Underline Copy
Created with Sketch.
Ok
NumberList Copy 2
Created with Sketch.
quote
Created with Sketch.
Break
Created with Sketch.
Image
Created with Sketch.
Ok
Smiley
Created with Sketch.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Hvor har du mest ondt?: (overskriften)
*
This field is required.
Nakke, skulder eller arm smerter.
Midt ryg smerter. (mellem skulderbladene)
Lænd, bækken/ hofte eller ben smerter
Hovedpine eller svimmelhed
Andet
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Hvornår startede dit problem?
*
This field is required.
Har du ikke en præcis dato.. så bare circa omkring.
Dato
Dag
Måned
År
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
Hvor har du mest ondt?: (nakke)
*
This field is required.
Nakke smerter.
Skulder smerter.
Arm smerter.
Kraftnedsættelse i armen.
Snurrende/sovende følelse i armen.
Brændende/Svigende fornemmelse i armen.
Udtalt træthed. (generelt uoplagt)
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Hvor har du mest ondt?: (Hoved)
*
This field is required.
Nakke smerter.
Skulder smerter.
Svimmelhed.
Synsforstyrrelser eller kvalme.
Udtalt træthed (generelt uoplagt).
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
Hvor har du mest ondt?: (lænd)
*
This field is required.
Lænde smerter.
Bækken smerter.
Hofte smerter.
Ben smerter.
Kraftnedsættelse i benet.
Snurrende/sovende følelse i benet.
Brændende/Svigende fornemmelse i benet..
Udtalt træthed (generelt uoplagt).
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
Hvor har du mest ondt?: (Midt-ryggen)
*
This field is required.
Midt ryg smerter. (mellem skulderbladene)
Skulder smerter.
Snurrende/sovende/brændende følelse omkring brystet.
vejrtræknings besvær.
Udtalt træthed (generelt uoplagt)
Feber
Uforklarligt Vægttab
Previous
Next
Submit
Press
Enter
12
Tegn din smerte.
Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
13
Tegn din smerte.
Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
14
Hvor stærke er dine smerter? På en skala fra 1-10?
*
This field is required.
Evt. også uddybende forklaringer. Er der tidspunkter i døgnet hvor smerterne er værst?
Previous
Next
Submit
Press
Enter
15
Fortæl hvad der er sket, hvordan er problemet opstået?
*
This field is required.
Gerne så mange detaljer som muligt.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
16
*
This field is required.
Hvor ondt har du lige nu? Skub markøren til et tal mellem 1-10 (10 er værst mulige)
Previous
Next
Submit
Press
Enter
17
Har du oplevet denne problemstilling tidligere?.
*
This field is required.
Ja
Nej
Previous
Next
Submit
Press
Enter
18
Hvad provokerer dine smerter? Hvordan?
*
This field is required.
Gerne så mange detaljer som muligt.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
19
Hvad kan du gøre for at lindre smerterne? Hvordan?
*
This field is required.
Gerne så mange detaljer som muligt.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
20
Har du været undersøgt for din aktuelle problemstilling ved andre? f.eks. lægen eller fysioterapeut.
*
This field is required.
Læge
Fysioterapeut
Andre
Ingen
Previous
Next
Submit
Press
Enter
21
Har du fået området røntgen undersøgt, eller anden form for billed-diagnostik? Hvor blev undersøgelsen foretaget?
Tidligere undersøgelser kan indhentes hvis du giver samtykke hertil (Anfør om det er ok).
TextSize
Created with Sketch.
Huge
Large
Normal
Small
Bold
Created with Sketch.
Italic
Created with Sketch.
Underline
Created with Sketch.
Underline Copy
Created with Sketch.
Ok
NumberList Copy 2
Created with Sketch.
quote
Created with Sketch.
Break
Created with Sketch.
Image
Created with Sketch.
Ok
Smiley
Created with Sketch.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
22
Har du nuværende eller tidligere alvorlige sygdomme?
Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..
Previous
Next
Submit
Press
Enter
23
Har du tidligere været indlagt eller opereret?
Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..
TextSize
Created with Sketch.
Huge
Large
Normal
Small
Bold
Created with Sketch.
Italic
Created with Sketch.
Underline
Created with Sketch.
Underline Copy
Created with Sketch.
Ok
NumberList Copy 2
Created with Sketch.
quote
Created with Sketch.
Break
Created with Sketch.
Image
Created with Sketch.
Ok
Smiley
Created with Sketch.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
24
Tager du medicin?
Det er dit ansvar at vi får al medicin med.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
25
Har du et tidligere uheld/ulykke eller trauma til området?
Det er dit ansvar at vi får al information med.
TextSize
Created with Sketch.
Huge
Large
Normal
Small
Bold
Created with Sketch.
Italic
Created with Sketch.
Underline
Created with Sketch.
Underline Copy
Created with Sketch.
Ok
NumberList Copy 2
Created with Sketch.
quote
Created with Sketch.
Break
Created with Sketch.
Image
Created with Sketch.
Ok
Smiley
Created with Sketch.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
26
Har du en sundheds-forsikring som skal dække dine behandlinger?.
*
This field is required.
Ja
Nej
Previous
Next
Submit
Press
Enter
27
Underskrift
*
This field is required.
Dette gør du med din mus eller finger på skærmen, hvis den et trykfølsom.
Clear
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
27
See All
Go Back
Submit