• Información delpaciente y seguro


  • Le invitamos a completar estos formularios en cualquier momento. Nuestros practicantes están disponibles de 8:00 am a 5:00 pm de lunes a viernes. Si se trata de una emergencia médica, llame al 911. Si fuera del horario de atención, nuestro personal lo llamará para programar su cita tan pronto como abramos. Si tiene alguna pregunta al completar este formulario, llame al 877-755-2212.

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  • Haga clic aquí para leer la política financiera

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    Política financiera

    Gracias por elegir a los proveedores de ESE Telehealth. Nos sentimos honrados por su elección y estamos comprometidos a proporcionarle la más alta calidad de atención médica. Le pedimos que lea y firme este formulario para reconocer su comprensión de nuestras políticas financieras para pacientes.

    Seguro: Su responsabilidad de pago depende de su plan en particular. Usted es responsable de los copagos, coseguros y deducibles en el momento en que se prestan los servicios. Su reclamo se procesará de acuerdo con su plan. La verificación de sus beneficios de seguro no es una garantía de pago.

    Pacientes de Medicare: Asegúrese de que usted entiende completamente sus beneficios y su responsabilidad financiera si sus beneficios no están cubiertos. Medicare requiere un deducible. Es posible que la cobertura del suplemento no cubra ese deducible. Si usted no tiene cobertura suplementaria, se espera que cumpla con el pago hasta que se cumpla. Su responsabilidad de coseguro será del 20%, debido en el momento en que se prestan los servicios.

    Suplementos de Medicare: Solo le facturaremos su seguro de suplemento una vez. Si el pago no se recibe en 45 días, cualquier saldo pendiente se transferirá a la responsabilidad del paciente.

    Pacientes de Medicaid: Asegúrese de proporcionar la información correcta de Medicaid para procesar reclamos. Si usted está cubierto bajo una CMO como WellCare o Peachstate, tendrá que proporcionar la identificación de miembro que aparece en esa tarjeta. Las CMO tendrán una identificación de miembro diferente a Medicaid. Las reclamaciones denegadas por identificación de suscriptor no válida serán

    Fuera de la red: Si usted tiene cobertura de seguro bajo un plan en el que no tenemos contrato, se le tratará como paciente de auto-pago (pago en efectivo) y puede solicitar documentación para ayudarle a presentar su reclamo.

    Pacientes sin seguro: Si usted no tiene seguro y desea ser tratado como un paciente de auto-pago, se le cobrará $65.00 por nuevas visitas al paciente y $45.00 para las visitas establecidas al paciente. Pueden producirse cargos adicionales de acuerdo con los servicios prestados, como las pruebas de Strep o Flu. Los pagos vencen en el momento en que se prestan los servicios.

    Co-pago y coseguro: Se espera el copago, el coseguro y/o cualquier saldo antes de los servicios prestados.

    Deducibles: Algunos planes de seguro requieren que los pacientes paguen una cantidad predeterminada en dólares antes de los servicios prestados.

    Cargos por registros médicos y/o formularios: Puede imprimir sus registros médicos en cualquier momento desde el portal del paciente. Las solicitudes de registros en casa tendrán un cargo de $2.00 por nota de visita.

    Responsabilidad de Pago: El paciente o representante legal es responsable de todos los cargos de los servicios prestados. Esto incluye cualquier servicio "no cubierto". Estamos encantados de ayudarle en un intento de "revocar" una determinación adversa. Sin embargo, no falsificaremos y/o cambiaremos un diagnóstico, síntoma o documentación médica. Si no está seguro de si un servicio está cubierto por su plan, es su responsabilidad llamar a su compañía de seguros para preguntar qué beneficios están permitidos.

    Recetas: Las recetas de recarga y/o nuevas que no se soliciten durante la consulta pueden requerir una visita adicional. Esto será determinado por el proveedor en el momento de la solicitud. Las recetas aprobadas pueden tardar hasta 24-48 horas. Le recomendamos que llame a su farmacia durante esas horas, ya que las solicitudes repetidas pueden causar retrasos en el procesamiento.

    Al final de su visita con nosotros, es posible que se le facture cualquier saldo pendiente. Si hay un crédito, se le proporcionará un reembolso de inmediato.

    Los pagos se pueden realizar en el portal del paciente ubicado en www.mwcofga.com

    RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE

    Al firmar a continuación, atestigua que he leído, entiendo y acepto las disposiciones proporcionadas en este formulario.

    Soy responsable del pago de los servicios prestados.

    Es mi responsabilidad proporcionar información actualizada del seguro antes de ser visto y será responsable de cualquier cargo incurrido si no se proporciona el seguro correcto.

    Soy responsable de copago, coseguro, deducibles y/o cualquier servicio no cubierto por mi seguro.

    Cargo de $25 por cheques devueltos$2.00 cargo por visita por registros médicosCualquier costo asociado con cobros, honorarios legales y / o intereses en caso de que mi cuenta se vuelva morosa.

     

     

  • Haga clic aquí para leer la Política de privacidad

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    AVISO DE POLÍTICA DE PRIVACIDAD

    Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar información médica sobre usted y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor, revise cuidadosamente. Esta Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) es un programa federal que requiere todos los registros médicos y otra información de salud identificable individualmente utilizada o divulgada por nosotros en cualquier forma, ya sea electrónicamente, en papel u oral , se mantienen debidamente confidenciales. Esta Ley le otorga a usted, el paciente, nuevos derechos significativos para entender y controlar cómo se utiliza su información de salud. HIPAA proporciona sanciones para las entidades cubiertas que hacen mal uso y divulgan su información médica.

    Según lo requerido por HIPAA, hemos preparado esta declaración de cómo estamos obligados a mantener la privacidad de su información de salud y cómo podemos usar y divulgar su información de salud.

    Podemos usar y divulgar sus registros médicos solo para cada uno de los siguientes propósitos: tratamiento, pago y operaciones de atención médica.

    Tratamiento significa proporcionar, coordinar o administrar servicios relacionados con la atención médica por uno o más proveedores de atención médica. Un ejemplo de esto incluiría un examen físico.

    Pago significa tales actividades, como obtener el reembolso de los servicios, confirmar la cobertura, las actividades de facturación o cobro, y la revisión de la utilización. Un ejemplo de esto sería enviar una factura para su visita a nuestra compañía de seguros para el pago.

    Las operaciones de atención médica incluyen aspectos comerciales de la ejecución de nuestra práctica, como la realización de actividades de evaluación y mejora de la calidad, funciones de auditoría, análisis de gestión de costos y servicio al cliente. Un ejemplo sería una revisión interna de la evaluación de la calidad.

    También podemos crear y distribuir información de salud no identificada eliminando todas las referencias a información identificable individualmente.

    Es posible que nos pongamos en contacto con usted para proporcionarle recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.

    Cualquier otro uso y divulgación se hará sólo con su autorización por escrito. Usted puede revocar dicha autorización por escrito, y estamos obligados a honrar y cumplir con esa solicitud por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos tomado medidas confiando en su autorización.

    Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información médica protegida, que puede ejercer presentando una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad.

    El derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de información médica protegida, incluidas las relacionadas con las divulgaciones a familiares, otros parientes, amigos personales cercanos o cualquier otra persona identificada por usted. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar una restricción solicitada si aceptamos una restricción, debemos cumplirla a menos que usted acepte por escrito eliminarla.

    El derecho a solicitudes razonables para recibir comunicaciones confidenciales de información médica protegida de nosotros por medios alternativos o lugares alternativos.

    El derecho a inspeccionar y copiar su información médica protegida.

    El derecho a modificar su información médica protegida

    El derecho a recibir una contabilidad de las divulgaciones de divulgaciones protegidas de información médica protegida. El derecho a obtener un papel copy de este aviso de nosotros a petición. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información médica protegida y a previo avisode nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica protegida.

    Este aviso entra en vigor a partir del 12 de diciembre de 2006, y estamos obligados a cumplir con los términos del Aviso de Prácticas de Privacidad actualmente en vigor. Reaservicio del derecho a cambiar los términos de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad y a hacer que las nuevas disposiciones de aviso sean efectivas para toda la información médica protegida que mantenemos. Publicaremos, y usted puede solicitar una copia por escrito de un Aviso de revisión de Prácticas Políticas de esta oficina.

    Usted tiene recurso si siente que sus protecciones de privacidad han sido violadas. Usted tiene derecho a presentar una queja formal por escrito ante nuestra oficina o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles, sobre violaciones de la provisión de este aviso o las políticas y procedimientos de nuestra oficina. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

    Por favor, póngase en contacto con nosotros para obtener más información sobre HIPAA o para presentar una queja,solicitando hablar con nuestro Oficial dePrivacidad o para consultas escritas, tenga en cuenta "Oficial de Privacidad de Atención."

    El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Oficina de Derechos Civiles 200 Avenida de la Independencia SW Washington, DC 20201

    PH (202) 619-0257 o gratuito: 1-877-696-6775

  • Haga clic aquí para leer la consentimiento informado para servicios de Telesalud/Telemedicina 

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    FINALIDAD: El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para permitir que su estudiante o para usted (si usted

    está autorizado personal del distrito escolar aplicable) para participar en consultas de telesalud / telemedicina en la escuela

    que se enumeran a continuación.

    Telesalud/Telemedicina implica el uso de comunicaciones electrónicas para permitir que los proveedores de atención médica en diferentes lugares compartan información médica individual del paciente con el propósito de mejorar la atención al paciente. Los proveedores pueden incluir profesionales de atención primaria, especialistas o subespecialistas. La información se puede utilizar para el diagnóstico, la terapia, el seguimiento o la educación, y puede incluir cualquiera de los siguientes: Registros médicos del paciente, Imágenes médicas, Audio y video bidireccionales en vivo, Datos de salida de dispositivos médicos y archivos de sonido y video.

    NATURALEZA DE TELEHEALTH/TELEMEDICINE CONSULTA : Durante la consulta detelesalud/telemedicina de un paciente: a. Los detalles de la historia clínica del paciente, exámenes, radiografías y pruebas serán discutidos con los profesionales de la salud a través del uso de la tecnología interactiva de video, audio y telecomunicaciones. b. Puede realizarse unexamen físico del paciente. c. Un técnico no médico puede estar presente en el estudio detelesalud/telemedicina para ayudar en la transmisión de vídeo. d. Se pueden realizar grabaciones de vídeo, audio y/o fotos del paciente durante el(los) procedimiento(s) o servicio(s

    INFORMACION MEDICA Y RECORDOS: Todas las leyes existentes con respecto a su acceso a la información médica del paciente y copias de los registros médicos del paciente se aplican a las consultas de telesalud/telemedicina. Tenga en cuenta que no todas las telecomunicaciones se registran y almacenan. Además, la difusión de cualquier imagen o información identificable por el paciente para una interacción de telesalud/telemedicina a investigadores u otras entidades no se producirá sin su consentimiento.

    CONFIDENCIALIDAD: Se han hecho esfuerzos razonables y adecuados para eliminar cualquier riesgo de confidencialidad asociado con las consultas de telesalud/telemedicina y todas las protecciones de confidencialidad existentes en virtud de la legislación federal y estatal de Georgia se aplican a la información divulgada durante las consultas de telesalud/telemedicina.

    DERECHOS: Usted puede retener o retirar el consentimiento para cualquier consulta de telesalud/telemedicina en cualquier momento sin afectar el derecho del paciente a la atención o tratamiento futuro o correr el riesgo de la pérdida o retirada de cualquier beneficio del programa al que el paciente tendría derecho de otra manera.

    DISPUTAS: Usted acepta que cualquier disputa que llegue de una consulta de telesalud/telemedicina se resolverá en Georgia, y que la ley de Georgia se aplicará a todas las disputas.

    RIESGOS, CONSECUENCIAS Y BENEFICIOS: Se le ha informado de todos los riesgos, consecuencias y beneficios potenciales de la telemedicina. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la información presentada en este formulario y las consultas de telesalud/telemedicina. Todas sus preguntas han sido respondidas y usted entiende la información escrita proporcionada anteriormente.

    RECORDOS EDUCATIVOS: Usted acepta la divulgación de información dentro de los registros educativos del paciente necesarios para proporcionar servicios de telesalud/telemedicina por (i) la escuela mencionada anteriormente a ESE TeleHealth, LLC y sus proveedores médicos en espera de consultas de telesalud/telemedicina; y (ii) ESE TeleHealth, LLC y sus proveedores médicos a la escuela mencionada anteriormente y a los padres de un estudiante después de las consultas de telesalud/telemedicina, de acuerdo con las consultas de Ley de Privacidad (FERPA Esto incluye pero no se limita a la atención/tratamiento del paciente, incluyendo la historia clínica integral del paciente y la familia, el examen físico que utiliza periféricos y enfermera/representante de la escuela, realizar pruebas para la gripe y/o estreptococo, ordenar laboratorios/radiología, y proporcionar, coordinar o administrar servicios relacionados con la atención médica para obtener cobertura de beneficios, reembolso por servicios y otras operaciones relacionadas con la salud. Usted tiene derecho a inspeccionar cualquier registro escrito publicado de conformidad con este consentimiento de FERPA y ESE Telehealth acepta que mantendrá la confidencialidad y no difundirá aún más los registros educativos del paciente sin su consentimiento expreso por escrito. Este consentimiento permanecerá en vigor y los registros educativos del paciente continuarán siendo proporcionados para los fines descritos anteriormente.

    TRANSACCIONES DE HISTORIA DE MEDICAMENTOS: Los prescriptores deben utilizar el PDMP (Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados) para monitorear la prescripción y dispensación de sustancias controladas. Historialde medicamentos provides el proveedor de atención médica con información sobre sus recetas actuales y pasadas. Esto permite que los proveedores de atención médica estén mejor informados sobre posibles problemas con los medicamentos para mejorar la seguridad y la calidad. Estos datos pueden indicar el cumplimiento de los regímenes prescritos; intervenciones terapéuticas; interacciones de drogas y alergias; reacciones adversas a medicamentos; y la terapia duplicada. La historia incluiría medicamentos recetados por su proveedor de atención médica en ESE Telehealth, así como otros proveedores de atención médica involucrados en su atención y puede incluir información sensible que incluye, pero no limitado a, medicamentos relacionados con condiciones de salud mental, enfermedades venéreas / enfermedades de transmisión sexual, abuso de sustancias (drogas y alcohol), enfermedades genéticas y otras enfermedades. . Como parte de este Formulario de Consentimiento, usted consiente específicamente la divulgación de esta y otra información de salud confidencial.

    NOTA: FerPA define el término "padre" como padres naturales, tutores o personas que actúan como padres en ausencia

    Consentimiento para el Estudiante:

    Si, certifico que soy el padre o el padre/tutor legal autorizado del estudiante identificado

    anteriormente y tengo autoridad legal para tomar decisiones médicas para este estudiante. Estoy de

    acuerdo en que puede participar en consultas de telesalud/telemedicina para el procedimiento o

    procedimientos descritos anteriormente.

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