Formulaire

Formulaire de demande de certificat en hypno-accompagnement

Identification de l’apprenant ou de l’apprenante

Nom complet*

PrénomNom

Courriel*

Adresse*

Adresse

Adresse ligne 2

VilleProvince

Code postalPays

Téléphone*

Déclaration

Vous devez répondre par l’affirmative à tous les points ci-dessous pour que votre demande soit traitée et acceptée.

J’ai suivi l’intégralité de la formation à distance en hypno-accompagnement; j’ai lu tous les fichiers composant les sessions de la formation en hypno-accompagnement et j’ai terminé l’ensemble des jeux-questionnaires, des activités pratiques et des entraînements.*

OuiNon

J’ai lu et imprimé, pour mes dossiers, le Code de conduite de l’hypno-accompagnant certifié ou de l’hypno-accompagnante certifiée et de l’hypnothérapeute certifié ou certifiée et j’ai déclaré mon engagement à le respecter en le signant.*

OuiNon

Je m’engage à mettre à la vue une copie non signée du Code de conduite de l’hypno-accompagnant certifié ou de l’hypnose-accompagnante certifiée et de l’hypnothérapeute certifié ou certifiée sur mon lieu de pratique et à rendre le document original disponible pour consultation.*

OuiNon

Je comprends et accepte que, en cas de manquement aux règles du Code, l’AHTQ peut me retirer l’autorisation d’utiliser le titre d’hypno-accompagnant certifié ou d’hypno-accompagnante certifiée et annuler ma certification.*

OuiNon

Je comprends que seuls les titulaires d’un certificat en hypno-accompagnement de l’AHTQ sont autorisés à utiliser le titre d’hypno-accompagnant certifié ou d’hypno-accompagnante certifiée.*

OuiNon

Je demande le certificat en hypno-accompagnement de l’AHTQ. Par conséquent, j’atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.*

OuiNon

Je confirme que la déclaration ci-dessus est exacte et complète.*

OuiNon