Formulaire perte de diplôme université grades légaux

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Demande d’attestation tenant lieu de diplôme universitaire. Pour rappel, le grade obtenu est un des grades légaux (liste ci-dessous) et le cursus doit avoir été entamé avant le 01/09/1995.
Identité
Civilité
Nom*
Prénom*
Lieu de naissance*
et veuillez indiquer le pays si autre que la Belgique
Coordonnées
E-mail*
exemple@exemple.com
Adresse*

Rue et numéro

Complément d'adresse

VilleCode Postal

Localité
Pays (si autre que la Belgique)
Numéro de téléphone*

Ex: 00 32 ou 0478 Ex : 690 87 68
Renseignement sur le diplôme égaré
Intitulé du diplôme (grade légal)*
Grades légaux*
Année d’obtention du diplôme*
Session d’obtention du diplôme
Nom de l'Université qui a délivré le diplôme*
Documents à transmettre
1. Carte d'identité

Recto/verso

Seuls le prénom, nom, lieu et date de naissance doivent apparaître ; les autres mentions peuvent être biffées/masquées.
Maximum 25 Mo
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2. Preuve de paiement des frais administratif (ex : extrait de compte avec date d'exécution)
Maximum 25 Mo
Cancelof
3. Tout autre(s) document(s) utile(s) ex : attestation de l’époque
Maximum 25 Mo
Cancelof
4. Remarques
Vos données sont collectées dans le respect du RGPD. Pour toute question relative à l'utilisation de vos données personnelles concernant ce traitement, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données (DPD) du Ministère de la Communauté Française à l'adresse : protectiondesdonnees@cfwb.be
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