MCC: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire

Manny Cantor Center: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire

Mandatory Daily Health Screening - One Form Per Adult Entering the Facility/ Solo un formulario por adulto que ingresa al edificio/ 每位成人都需在入校前提交一份表格。Only one family member needs to list a child/children/Solo un miembro de la familia debe incluir un niño / niños/只需一位家庭成员填写孩子的信息。
Please select the statement below which best fits: Por favor seleccione el enunciado a continuación que mejor se ajuste: 请从下方选出最符合您情况的陈述： *

I am filling this out for myself/Estoy diligenciando esto para mí mismo/我会自己填表 I am a parent/caregiver filling this out for one or more children /Soy un padre / cuidador que llena este formulario para uno o más niños. 我是一位家长/照料者为我的一个或多个孩子填写此表格。 I am a health aide filling this out for my client and I certify that the answers are the same for this person/ Soy un auxiliar médico diligenciando esto para mi cliente y certifico que las respuestas son las mismas para esta persona/我是一名健康助理，负责为我的客户填写这份表格，我保证回答符合该客户的真实情况 I am a service provider here for a child.
Have you experienced a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days? ¿Ha padecido una fiebre de 100.4 grados Fahrenheit o mayor, ha desarrollado tos, falta de aliento, pérdida del gusto o el olfato, u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días? 您在过去10天内是否出现过100.4华氏度（38摄氏度）或更高温度的发烧、新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的新冠肺炎症状？ *

Yes/Sí/是 Yes, and I have received a negative result from a COVID-19 test since the onset of symptoms which is on file with the Early Childhood program and have not had symptoms for at least 24 hours/ Sí, y he recibido un resultado negativo de una prueba de COVID-19 después del inicio de estos síntomas (cuál ha sido archivado en el Programa Infantil), y no he tenido síntomas por lo menos durante las últimas 24 horas/ 是的，从学校记录里的症状发作开始起，我已经收到了COVID-19测试的阴性结果，并且至少24小时没有症状。 No/否
Have you been in close contact in the past 10 days with anyone who has tested positive for COVID-19 or who has or had symptoms of COVID-19? ¿Ha tenido contacto cercano en los últimos 10 días con alguien que haya tenido un resultado positivo para COVID-19 o que tenga o haya tenido síntomas de COVID-19? 您在过去10天内是否有和新冠肺炎病毒检测呈阳性的人或者出现新冠肺炎症状的人有过密切接触? *

Yes/Sí/是 No/否
Did you personally take a nasal or saliva COVID-19 test within the past 10 days and receive a positive result?¿Usted personalmente hizo una prueba de COVID-19 nasal o de saliva en los últimos 10 días y recibió un resultado positivo? 在过去的十天中，您是否亲自接受了鼻腔或唾液新冠病毒测试并呈阳性？ *

Yes/Sí/是 No/否
Have you experienced a fever of 100.4 degrees F or greater, a new cough, shortness of breath, loss of taste or smell, or other common Covid-19 symptoms within the past 10 days? ¿Ha padecido una fiebre de 100.4 grados Fahrenheit o mayor, ha desarrollado tos, falta de aliento, pérdida del gusto o el olfato, u otros síntomas comunes de Covid-19 en los últimos 10 días? 您在过去10天内是否出现过100.4华氏度（38摄氏度）或更高温度的发烧、新发咳嗽、呼吸急促、味觉或嗅觉丧失或其他常见的新冠肺炎症状？ *

Yes/Sí/是 No/否
We are following CDC recommendations regarding domestic travel. Have you traveled domestically outside of NY, NJ, CT, MA, PA, VT in the past 10 days? Estamos siguiendo las recomendaciones de los CDC con respecto a viajes domésticos. ¿Ha viajado usted nacionalmente fuera de los estados de Nueva York, Nueva Jersey, Connecticut, Massachussets, Pensilvania, o Vermont en los últimos 10 días? 我们正遵循 CDC 关于国内旅游的建议。过去10天，您有到纽约州、新泽西州、康涅狄格州、马萨诸塞州、宾夕法尼亚州、佛蒙特州以外的地方进行国内旅游吗？ *

Yes/Sí/是 No/否
My domestic travel status is/ El estado de mis viajes nacionales es/ 我的国内旅游状态是： *

I am fully vaccinated or have recovered from COVID-19 in the past 3 months and don’t need to quarantine or be tested. He recibido la vacuna completa o me he recuperado de la COVID-19 en los últimos 3 meses y no necesito guardar cuarentena ni que me hagan la prueba. 我已完全接种疫苗，或在过去3个月内曾感染 COVID-19 且已康复，无需接受隔离或检测。 I obtained a negative COVID-19 PCR test 3 days before I left New York and 4 days after arriving back. Las pruebas PCR contra la COVID-19 que me hice 3 días antes de salir de Nueva York y 4 días después de regresar dieron negativo. 我在离开纽约前的3天内和回到纽约后的4天内得到COVID-19 PCR 检测的阴性结果 I quarantined for 10 days with no symptoms. Guardé cuarentena durante 10 días y no tuve ningún síntoma. 我已隔离10天并且没有病征. I am not vaccinated or recovered from a previous Covid-19 infection and did not quarantine or test per CDC guidelines. No estoy vacunado ni me he recuperado de una infección previa con Covid-19 y tampoco guardé cuarentena ni me hice una prueba según las pautas de los CDC. 我尚未接受疫苗，或未曾感染COVID-19且已康复，并且尚未按CDC指引接受隔离或检测。
We are following CDC recommendations regarding international travel. These apply whether you have recovered from a previous COVID-19 infection or are fully vaccinated. Have you traveled Internationally in the past 10 days? Estamos siguiendo las recomendaciones de los CDC con respecto a viajes internacionales. Estas aplican si usted se ha recuperado de una infección previa con COVID-19 o si ha recibido toda la vacuna. ¿Ha viajado usted al extranjero en los últimos 10 días? 我们正遵循 CDC 关于国际旅游的建议。不论您是否曾感染COVID-19且已康复或完全接种疫苗。过去10天，您有进行国际旅游吗？ *

Yes/Sí/是 No/否
My international travel status is: El estado de mis viajes internacionales es: 我的国际旅游状态是： *

I quarantined for 7 days after arriving back and obtained a negative COVID-19 PCR test 3 to 5 days into my quarantine. Guardé cuarentena durante 7 días después de regresar y la prueba PCR contra la COVID-19 realizada entre los 3 y 5 días de mi cuarentena dio negativa. 我已在回来后隔离7天，并在隔离的3至5天期间得到COVID-19 PCR检测的阴性结果 I quarantined for 10 days with no symptoms. Guardé cuarentena durante 10 días y no tuve ningún síntoma. 我已隔离10天并且没有病征。 I did not test or quarantine per CDC guidelines. No me hice ninguna prueba ni guardé cuarentena según las pautas de los CDC. I我尚未按CDC指引接受隔离或检测。
Have you recently attended a private event with more than 10 people indoors, or 25 people outdoors? If yes, please note that NY State prohibits private gatherings of this size due to the risk of transmission of COVID-19. ¿Ha asistido a un evento privado en los últimos 10 días con más de 10 personas en un recinto cerrado o más o más de 25 personas al aire libre? Si la respuesta es sí, debe tener en cuenta que el Estado de Nueva York prohíbe toda reunión privada de este tamaño debido al riesgo de transmisión de la COVID-19. 过去10天，您有参加10人以上的室内私人活动或25人以上的户外私人活动吗？如有，请注意纽约州因传染COVID-19的风险而禁止此规模的私人聚会。 *

Yes/Sí/是 No/否
Child's Name/Nombre del niño/孩子姓名 *
Client's Name/ Nombre del cliente/客户姓名 *

First Name/ Primer Nombre/名 Last Name/ Apellido/姓
Please list the schools/locations you’ve visited in the last 48 hours: *
If you have not passed this screening, indicated by a Red X, please do not enter the building.

Si no ha pasado esta evaluación, indicada con una X roja, no ingrese al edificio.

如果您尚未通过红色X表示的检查，请不要进入建筑物。
Name | Nombre |姓名 *

First Name | Primer Nombre | 名 Last Name | Apellido | 姓
Phone Number/ Número telefónico/手机号码

Area Code/ Código del Área/区号 Phone Number/ Número de teléfono/电话号码
Email/ Dirección de correo electrónico/邮箱地址 *
example@gmail.com
I certify to the best of my knowledge, this information is accurate. I agree to abide by the rules of the building I'm entering. Certifico que, según mi leal saber, esta información es certera. Accedo a adherirme a las normas del edificio al que estoy entrando. 据本人所知，我保证这些信息是准确的。我同意遵守我将进入的建筑物的规定 *

Yes/Sí/ 是
Date: *

Month Day Year
Date
Time *

: Hour Minutes AM/PM Option
Should be Empty:

Manny Cantor Center: Guest COVID-19 Self Screening Questionnaire