Demande d'échographie
Nous communiquerons ensuite avec vous pour vous proposer une date *ATTENTION: ce formulaire est destiné uniquement au personnel vétérinaire*
Nom de la personne qui remplit ce formulaire
*
Nom de la clinique vétérinaire
*
Adresse courriel pour vous répondre
*
exemple@exemple.com
Nom de l'animal
*
Nom de famille du propriétaire
*
Espèce
*
Canin
Félin
Est-ce que l'animal pèse MOINS DE 30 kg ?
*
Oui
Non
Quel est le poids de cet animal (en kg) ?
*
Maximum 30 kg pour le service mobile
Quelle région doit être échographiée?
*
Abdomen complet
Système urinaire
Thoracique (non-cardiaque)
Cervicale
Myoarthrosquelettique
Quel type de RDV recherchez-vous pour votre patient (plusieurs choix possibles selon l'urgence et les disponibilités du client) ?
*
ÉCHOGRAPHIE MOBILE
ÉCHOGRAPHIE EXTERNE AU CVRS
ÉCHOGRAPHIE EXTERNE AU CVL
Est-ce que cet animal a déjà été échographié par Animages ?
Oui
Non
Pour quand souhaitez-vous un rendez-vous?
*
Le plus tôt possible
Commentaire
Soumission
Should be Empty: