Demande d'échographie
Nous communiquerons ensuite avec vous pour vous proposer une date *ATTENTION: ce formulaire est destiné uniquement au personnel vétérinaire*
Nom de la personne qui remplit ce formulaire
*
Nom de la clinique vétérinaire
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Adresse courriel pour vous répondre
*
exemple@exemple.com
Nom de l'animal
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Nom de famille du propriétaire
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Espèce
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Canin
Félin
Est-ce que l'animal pèse MOINS DE 30 kg ?
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Oui
Non
Quel est le poids de cet animal (en kg) ?
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Maximum 30 kg pour le service mobile
Quelle région doit être échographiée?
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Abdomen complet
Système urinaire
Thoracique (non-cardiaque)
Cervicale
Myoarthrosquelettique
Other
Quel type de RDV recherchez-vous pour votre patient (plusieurs choix possibles selon l'urgence et les disponibilités du client) ?
*
ÉCHOGRAPHIE MOBILE
ÉCHOGRAPHIE EXTERNE AU CVRS
ÉCHOGRAPHIE EXTERNE AU CVL
ÉCHOGRAPHIE EXTERNE AU CVM
Est-ce que cet animal a déjà été échographié par Animages ?
Oui
Non
L'animal se trouve-t-il dans l'une ou plusieurs de ces catégories ?
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Trouble de comportement tel qu'une forte réactivité liée au stress ou de l'agressivité
Problème de santé l'empêchant de recevoir nos drogues de sédation usuelles (Dexdomitor, Butorphanol, Alfaxan)
Moribond et instable
Aucune
Pour quand souhaitez-vous un rendez-vous?
*
Le plus tôt possible
Urgent (des frais STAT peuvent s'appliquer)
Other
Commentaire
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