Client Information Form
Clear Lake - Houston
Services Interested In:
Day Program (Programa de Día)
Grand Oak Academy
School/ Education Consultation (Consultoria de Colegio/Educacion)
Caregiver Consultation (Padre/Guardián Consultoría)
Social Skills (Grupo de Habilidades Sociales)
Desired Start Date
-
Month
-
Day
Year
Date
Days/Times wanted:
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AM (8:30-11:30)
PM (11:30-2:30)
All Day (8:30a - 2:30p)
Social Skills (4-6 PM)
Mondays
Tuesdays
Wednesdays
Thursdays
Fridays
Additional Notes for session days or time preferences.
How did you hear about us?
Web search
Facebook
Referral
Expo/Symposium
Drove-by
Other
Client's Name/ Cliente Nombre
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First Name
Last Name
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date
Client's Age/ Edad:
Address/ Dirección
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
All Diagnoses/ Diagnostico(s):
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Parent/Guardian (Padre/Guardián)
Name/ Nombre
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First Name
Last Name
Phone Number/ Teléfono
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-
Area Code
Phone Number
Email
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example@example.com
Name (Nombre)
First Name
Last Name
Phone Number/ Teléfono
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Area Code
Phone Number
Email
example@example.com
Health and Emergency Information
Información de Salud y Emergencia
Is your child on a special diet? Please explain/ ¿Su hijo(a) sigue algunadieta en especial? Porfavor explique.
Please list any medicationsyour child is on/ Indique los medicamentosque su hijo(a) toma:
Does your child have any allergies? Please list/ Indiquesi su hijo tiene alergias.
Is your child medically fragile? Please describe./¿Su hijo es médicamentefrágil? Porfavor describa.
Is your child independent in toileting? Please describe./ ¿Suhijo(a) es independiente para ir al baño? Porfavor describa.
Is your child physically handicapped, requiring the need for any special accommodations? Please describe/¿Suhijo tiene una discapacidad física que require la necesidad de adaptacionesespeciales? Porfavor describa.
Emergency Contact #1:
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First Name
Last Name
Phone Number
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Area Code
Phone Number
Relationship to Client / Relación
Emergency Contact #2
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First Name
Last Name
Phone Number
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Area Code
Phone Number
Relationship to Client/ Relación
Responsible person(s) for pick up and drop off other than legal guardian (will need to verify their identity at pick up)/ Personasresponsables autorizadas para recoger y dejar que no sean el guardián legal(deberán verificar su identidad al momento de recoger):
First Name
Last Name
Phone Number
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Area Code
Phone Number
Relationship to Client:
Name
First Name
Last Name
Phone Number
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Area Code
Phone Number
Relationship to Client:
Academic Information
Información Académica
School District/Distrito Escolar:
Grade/Grado:
Campus
Classroom Type: (General Ed., Life Skills, Resource, etc.)/ Tipo de Clase: (Educación General,Habilidades de Vida, Recurso, etc.)
Academically Strong Areas/ Áreas Académicamente Fuertes:
Academically Weak Areas/ Áreas Académicamente Bajas:
Mode of Communication/ Modode Comunicación::
Verbal
Picture Exchange/Intercambio de Imágenes
Sign Language/Lenguaje de Señas
Combination/Intercambio de Imágenes
Description/ Descripción::
Behavioral Information
Informaciónde Comportamiento:
Problem Behaviors/ ConductasProblemáticas:
Aggression/ Agresión
Self-Injurious/Coducta autolesiva
Runs from assigned areas/Corre fuera de áreas asignadas
Throws objects/ Tira objetos
Property Destruction/ Destrucción de Propiedad
Pica (eats nonfood items)/ Pica (come artículos noalimenticios)
Tantrums/ Caprichos
Spits/Escupe
If Other Behaviors, please note/ Otros:
How do you usually handle these problem behaviors?/ ¿Cómo maneja usualmente estosproblemas de conducta?
What are the top two behaviors you’d like to see decrease?/ ¿Cuáles son los doscomportamientos principales que le gustaría ver disminuir?
Reinforcers/ Reforzadores:
Salty Foods/Comida Salada
Sweet Foods/ Comida Dulce
Toys/Juguetes
Praise/Attention (Elogio/Atención)
Frequent Breaks/Descansos Frecuentes
Peer Interactions/Interacciones Sociales
Describe the things your child has high preference for and might work for/ Describa las cosas por lasque su hijo(a) tiene mayor preferencia y por las que podría trabajar::
General Summery: Tell us anything else about your child that you would like his/her therapists/counselors to know to better help them work together./ Cuéntenoscualquier otra cosa sobre su hijo que le gustaría que sus terapistas/consejerossupieran para ayudarlos mejor a trabajar juntos.
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